【临床技能】病历分析2
要求:根据以上病历摘要,请讲初步诊断、诊断依据(两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。粟老师:13973593058 |
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时间:15分钟 |
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评分标准 |
总分 22分 |
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一、初步诊断 |
4分 |
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1.急性梗阻性化脓性胆管炎 |
2.5分 |
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2.胆总管结石 |
1分 |
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3.胆囊切除术后 |
0.5分 |
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二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据扣一分。) |
6分 |
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1.急性梗阻性化脓性胆管炎: |
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⑴ 反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征(腹痛、黄疸、寒战、发热)。 |
1.5分 |
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⑵ 皮肤、巩膜黄染,右上腹压痛。 |
1分 |
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⑶ 直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。 |
1分 |
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2.胆总管结石: |
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⑴ 有胆囊切除手术史。 |
0.5分 |
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⑵ 腹部B超显示胆总管扩张,管内有结石。 |
1.5分 |
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3.胆囊切除术后:2年前行胆囊切除术;查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。 |
0.5分 |
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三、鉴别诊断 |
4分 |
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1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 |
2分 |
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2.胆道下段肿瘤 |
1分 |
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3.胆道蛔虫症 |
1分 |
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四、进一步检查 |
4分 |
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1.腹部CT或MRCP(磁共振胰胆管造影)。 |
1.5分 |
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2.尿常规和凝血功能检查。 |
1分 |
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3.必要时ERCP(内镜逆行胆胰管造影)检查。 |
1分 |
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4.血肿瘤标志物(CEA、CA19-9等)检查。 |
0.5分 |
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五、治疗原则 |
4分 |
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1.抗感染治疗。 |
2分 |
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2.急诊开腹探查,胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。 |
2分 |
总结:
诊:进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石,胆囊炎
查:B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。治;禁食抗炎解痉止痛补液等,择期手术切除。
Charcot三联征(腹部绞痛、寒战发热及黄疸)+B超(强回声光团)=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸
鉴:黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎
查:血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)、CT、MRCP(磁共振胰胆管造影)
治: 抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。
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