【临床技能】病历分析2

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要求:根据以上病历摘要,请讲初步诊断、诊断依据(两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。粟老师:13973593058



时间:15分钟



评分标准

总分

22分


一、初步诊断

4分


1.急性梗阻性化脓性胆管炎


2.5分

2.胆总管结石


1分

3.胆囊切除术后


0.5分

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据扣一分。)

6分


1.急性梗阻性化脓性胆管炎



⑴ 反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征(腹痛、黄疸、寒战、发热)。


1.5分

⑵ 皮肤、巩膜黄染,右上腹压痛。


1分

⑶ 直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。


1分

2.胆总管结石



⑴ 有胆囊切除手术史。


0.5分

⑵ 腹部B超显示胆总管扩张,管内有结石。


1.5分

3.胆囊切除术后:2年前行胆囊切除术;查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。


0.5分

三、鉴别诊断

4分


1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻


2分

2.胆道下段肿瘤


1分

3.胆道蛔虫症


1分

四、进一步检查

4分


1.腹部CT或MRCP(磁共振胰胆管造影)。


1.5分

2.尿常规和凝血功能检查。


1分

3.必要时ERCP(内镜逆行胆胰管造影)检查。


1分

4.血肿瘤标志物(CEA、CA19-9等)检查。


0.5分

五、治疗原则

4分


1.抗感染治疗。


2分

2.急诊开腹探查,胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。


2分

总结:

:进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石,胆囊炎

:B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。治;禁食抗炎解痉止痛补液等,择期手术切除。

Charcot三联征(腹部绞痛、寒战发热及黄疸)+B超(强回声光团)=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸

黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎

:血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)、CT、MRCP(磁共振胰胆管造影)

: 抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。



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