究竟为什么怀不上孩子

现在患不孕的人越来越多，但是纵观国内治疗不孕不育的机构繁多，其中也有不少坑蒙拐骗的医院，写本篇科普文章拟帮助更多的不孕患者。

首先，要了解不孕，先要知道怀孕是怎么实现的。

怀孕是一个系统工程，必须要一系列的条件都恰好到位的时候，怀孕才能发生。对于男方而言，相对来说，要求的比较简单，只要在性生活的时候有足够健康的精子排出即可。女性的月经生理周期和孕育是密切相关的。女性每一个月经周期，都经历了子宫内膜在激素的刺激下出现子宫内膜的生长，到了月经中期以后，子宫内膜在孕激素的影响下，变为随时准备接收受精卵的“分泌期”状态，如果这个时候没有受孕，那么准备好的子宫内膜就会脱落，以月均的形式排出来。女性身体内的卵巢每月为受精的准备，都在月均中期出现排卵，卵子排出后，在身体内是被输卵管拾起，并逐渐向子宫的方向进行运输，如果在输卵管运输的过程中，与精子遭遇并受孕，受精了以后，受精卵就会被输卵管向子宫的方向进行运输，直到抵达子宫腔内种植下来安家，此后继续生长，才能成为一个孩子。

这些过程任何一个地方有问题，都可能会影响到正常怀孕，导致不孕。

在临床上，对于不孕的定义男女双方在正常同房经过一年的尝试了以后，如果不能怀孕，那么称之为不孕。在正常情况下，这种概率在80%以上。

了解了受孕的过程，就可以大概了解如何进行不孕症相关的检查。在临床，对于不孕的检查是一个渐进的过程，从简单到复杂，从无创到有创，一步一步进行，以最简单的代价获得最有价值的信息，这个是原则。

如果诊断了不孕，首先要进行检查的是男方的精液，了解是否有精子数量、质量的异常，因为这个是无创的检查，所以应该是作为第一步的检查。精子检查要注意的事项是在精液检查之前，需要有5天没有性生活，否则会有不准确。如果发现男方的精液有数量上的异常或者质量的异常，应该到男科进一步进行检查，了解导致精液异常的原因。

如果经过检查男方没有问题，然后才进行女方的检查，相对而言，女方的检查较为复杂和有创。

女方第一项检查相对而言比较简单，如前所述，女性每个月只有排卵了，才能受孕，要了解排卵，有几个方法。

     

1. 比较简单的方法是基础体温监测，由于排卵了以后，卵巢的黄体开始发育，在孕激素的影响下，在早晨安静状态下测的体温会有所升高，因此通过基础体温测定的方法，了解在月经周期是否有出现早期体温较低，后期体温较前升高0.5℃（如有即是双相体温）的方法可以判断是否有排卵；

     

2. 用排卵试纸监测有无排卵，在月经周期中间，卵巢的排卵是受了一种叫促黄体生成素（LH）的作用而排卵的，现在市场上就可以买到测LH的排卵试纸，这也是一种了解有无排卵的方法。

     

3. 直接用超声对卵巢内的卵泡发育进行监测，尤其是在月经中期的时候，如果观察到有增大的卵泡，随后卵泡破裂，也可以大概进行判断是否有排卵。

     

通常情况下，前两种方法较为经济便宜，往往被首选用于排卵的监测，第三种方法由于需要到医院进行超声监测，较为费事因此通常情况下是用于促排卵的时候用来监测卵泡。

     

子宫附件的超声波的检查也是了解不孕症的一个重要检查，子宫的畸形、输卵管积水或者卵巢的囊肿均可以通过超声波的检查来发现，这个是一个无创的检查，当然，在超声上发现一些异常，譬如发现一个囊肿，并不能提示具体是什么原因导致的问题，也许是输卵管积液，也可能是输卵管或者卵巢发生了一个良性的囊肿，但是它有辅助临床诊断的作用。   

 

如果经过检查排卵没有问题，下一个需要了解的是输卵管的通畅情况，输卵管在盆腔发生炎症的时候，非常容易出现堵塞、积水的情况，也是不孕症的主要原因。了解输卵管的通畅情况可以通过通液或者子宫造影的方式了解，输卵管通液就是采用生理盐水注射到子宫腔内，通过阻力的判断来了解输卵管的通畅情况，如果在往宫腔内注射压力过大，往往可能会伴有疼痛，提示可能存在着输卵管梗阻的情况存在，也可以通过超声进行同步监测输卵管的情况。

输卵管碘油造影则是向宫腔内注射造影剂，在X线检查子宫和输卵管的形态，子宫造影不同的是后者是有X光片可以保留下，检查后，别的医师也可以通过X光片大概来了解输卵管的情况。通常情况下，输卵管造影需要在初次检查后2小时或者24小时（取决于使用的造影材料）再次进行盆腔的X摄片，了解盆腔涂抹的情况。输卵管通液和子宫造影因为是要通过阴道向宫腔内注射液体，因此有潜在感染的风险，也会导致患者的不适、疼痛，因此认为是一个有创性的检查，但是它相对于腹腔镜、宫腔镜的检查创伤又相对来更小些。

卵巢激素的检查，这一项检查，通常是用于辅助了解体内卵巢的功能，如果是为了了解卵巢激素的基础状态，通常会在月经周期的第2天抽血查卵巢的雌二醇（E2）、孕激素（P）、促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雄激素（T）和泌乳素（PRL），如果发现某项激素异常，往往需要进一步了解导致的原因，在月经周期的后半期查孕激素的水平也可以了解体内黄体的功能情况。

     

有关于抗精子抗体等检查，目前在学术界存在着不一致的意见，因此不在这作为探讨范围。具体该项检查对于临床有多大的意义，还需要进一步评估。

     

对于不孕症来说，最后的，也是有创的检查是腹腔镜和宫腔镜联合手术，通常情况下，腹腔镜用于腹腔内的脏器检查，了解子宫表面、输卵管、卵巢、腹膜以及腹腔内其它脏器的情况，而宫腔镜则是看子宫腔内部的情况，两者通常在一个麻醉下进行联合检查，以弥补一个检查的不足。

腹腔镜手术通常是要在腹部打几个孔来进行操作，宫腔镜手术则是通过阴道检查来完成。腹腔镜和宫腔镜一个优点是直接，如果说造影是通过影像来了解输卵管、子宫的形态，而内镜检查则是直接观察，所以是比较直接。另外一个优点是在手术过程中如果发现了异常的情况，马上就可以进行手术处理，譬如发现输卵管的积水，在腹腔镜下可以做输卵管的整形或者造口，如果发现有子宫肌瘤，可以在腹腔镜下手术剔除，如果发现有子宫腔的息肉或者纵膈，都可以在宫腔镜下行手术切除。因为这是一个手术，需要麻醉，所以就有可能出现一些手术的并发症，通常情况下，如果在之前的检查都不能发现病因或者发现了病因，需要在腹腔镜或宫腔镜下进行处理的时候，才会考虑这样的手术。

     

在经过以前的一些检查了以后，也有些患者仍然可能不能发现导致不孕的原因，在临床上可能会称之为不明原因不孕，对于这些患者的情况医学家也需要进一步来探索其病因。

     

一旦了解了不孕的病因以后，下一步是需要考虑治疗。

    

男方精液异常的问题，往往是需要男科的检查和治疗。有些病因譬如精索静脉曲张，是可以治疗，有些病因则无法去除，根据精子质量的异常程度，医生可能会建议通过人工受精富集精子或者采集单个精子直接注射到卵子里面的方法（ICSI）。顺便提一下，精子对高温比较敏感，如果长期工作在高温的环境或者开车，阴囊温度太高，有可能会影响精子的发育。因此避免长期的高温，也是有助于男性提高精子质量的。

     

对于因为卵巢不排卵造成的不孕症，一些患者是存在着精神的因素，譬如老是担心自己怀不上，越怀不上越紧张，越紧张就越抑制卵巢的排卵，因此学会适当地调整心态，自然的心态反而有利于自然受孕。如果是一些疾病，譬如多囊卵巢综合征导致的不排卵，通常情况下是要用药物来促排卵，如果卵巢功能良好，通常是可以促使卵巢排卵，但是如果一些患者有卵巢早衰的情况或者年龄较大，则促排卵可能会有困难，需要考虑借别人的卵子来帮助怀孕。

     

卵巢黄体功能的异常的治疗相对来说比较简单，可以通过人工补充孕激素来替代需要的孕激素来替补。

     

如果是子宫内部或者外部有异常的器质性占位存在，则往往是要通过宫腔镜或者腹腔镜手术来进行治疗。譬如子宫内膜异位症，患者往往是有痛经和性交痛，如果可以通过腹腔镜手术治疗，患者在手术后怀孕的机会往往会增加。

     

输卵管梗阻导致的不孕，有些患者是可以考虑做腹腔镜下输卵管行造口或者再通，也有些医院尝试宫腔镜下用输卵管导丝进行再通，但是如果不成功，试管婴儿可能是最后的手段来解决输卵管的问题。

     

对于中医药在不孕症中的治疗的地位，由于缺少循证医学的证据，目前并没有得到广泛的支持。中医药却是成为不少不良医院过度治疗敛财的手段，求医心切往往容易上当受骗，要警惕这些“送子”医院。

     

不孕症是一个说不难也不难，说难也难的一个疾病，规范化的诊治是关键。这个过程通常会消耗数个月的时间。

配图：@陈基施展 

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龚晓明 医学博士

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2015年7月19日 于D2224