庐江县城乡居民合作医疗政策(2017版)

1、哪些人可以参加城乡居民合作医疗？

未参加城镇职工医保的全县所有城乡居民；父母已参加我县合作医疗或城镇职工医保的新生儿，出生当年自动获取参合资格(凭新生儿父母身份证、社保卡、出生医学证明等原件到镇合管站或城乡居民基本医疗保险服务中心办理登记)，自第二年起按规定缴纳参合费用。

居民参合资金应按时足额缴纳，逾期不交的视为放弃，缴纳后中途不退。

2、怎样参合？交到什么地方？什么时间交？

我县一般在每年10—11月开始收缴居民下一年度的参合金。由镇、村干部，进村入户、定点收缴。符合参合条件的居民以家庭为单位自愿参加。凭户口簿（或身份证）缴费，缴费后当场索取收据。

2017年1月1日前出生的新生儿须缴纳2017年度参合金。

城乡低保对象、农村五保户、社会孤儿、无工作单位的重点优抚对象（1-6级残疾军人除外）、建档立卡贫困人口和城乡低收入家庭中的重度残疾人 ，计划生育特殊困难家庭和计划生育手术后遗症人员，城市18周岁以上无业残疾人等特殊人群，个人缴费部分仍继续由县民政局、县残联、县扶贫办、县卫计委等相关职能部门核实后，提供纸质和电子花名册，经县财政局核准，按有关政策规定代缴参合金。

居民的钱收上来以后，还有很多的事要做。要登记造册，县财政根据参合人数提供配套资金；然后，将参合人数和县级财政配套资金汇总统计上报，向省级和中央财政申请补助资金。如果居民缴费时间过分延迟，会影响省级和中央配套资金的及时下拨，从而也就影响到参合居民的报销兑付。

3、参合后，怎么看病住院？

参加合作医疗的居民必须要携带身份证看门诊或住院。否则，无法即时报销。

4、看病后，怎么报销？

△普通门诊：镇卫生院（分院）、村卫生室，持身份证实时扣减。

△慢性病门诊：县内定点医疗机构实时办理；省内县外慢性病门诊费用须到各镇医保服务点受理。

△特慢病门诊：县内定点医疗机构实时办理；县外特慢病门诊费用须到各镇医保服务点受理。

△大额门诊：年底在各镇医保服务点受理。

△住院:省内联网结报的医院住院在其合作医疗结报处报销;县外、省外非联网结报的医院住院以及外伤须回各镇医保服务点受理。

△大病保险：在省内联网结报的医疗机构住院，大病保险回庐江县城乡居民基本医保服务中心受理。在省外、省内非联网结报机构住院、大病保险回各镇医保服务点受理。

      △贫困人口结报：在省内联网结报的医疗机构住院，实行一站式结算。基本医保、大病保险、补充保险、民政救助，政府兜底，出院时在其合作医疗结报处即时结算。在省外、省内非联网结报机构住院，基本医保、大病保险和补充保险回各镇医保服务点受理。（报销政策按《庐江县建档立卡农村贫困人口综合医疗保障实施方案》庐卫〔2017〕2号文件执行）

庐江县城乡居民基本医保服务中心地址：庐江县庐城镇文明北路25号    联系电话：0551-82567075，82567076。

△非即时结报的补偿款，采取打卡发放，患者需提交本人的身份证、在本县范围内的银行卡或一般结算户存折的原件和复印件（银行卡不能是惠民村镇银行和徽商银行、杭州银行等民营银行），并写上联系手机号码。原件查验后退还患者，复印件随结报资料提交县合管中心；老人或婴幼儿等特殊情况需委托他人代理的，代理人必须是一个户口簿内家庭成员，须提供患者本人的身份证（或户口簿）原、复印件和作为代理人身份证原、复印件，代理人在本县范围内银行卡或开户存折内页的原、复印件；如果患者本人在本县范围内没有存折和银行卡，建议在县内银行办卡。受理时患者应将原始结报资料复印一份留存。

△意外伤害就诊住院的，需复印病历客观部分，都必须回户口所在地的镇医保服务点办理有关外伤申请、公示等手续。

△自行购买商业医疗保险的参合患者需提供参加商业保险的原始凭证（或保险结算单加盖保险公司公章）到镇医保服务点受理，核对结报资料并复印加盖公章，凭复印件、受理单结报。补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

5、2017年住院报销比例。

各类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表

注：虽然上述五类医院的报销比例差距不大，但“起付线”差距很大（不管看病花多少钱，你自己先承担“门槛费”）。越是上级大医院，门槛费越高。我们是根据各医院今年的次均费用水平确定他明年的门槛费，各医院的门槛费都不一样。专门有一个文件下到各医院执行。省级医院的门槛费总体上比市级、县级医院高。我们这样设计政策的主要目的是控制各级各类医院的费用上涨。他今年涨费用，明年就涨他的“门槛费”，并且广泛告诉居民，引导常见病病人不要轻易上大医院、不要到费用涨得快的医院、门槛费高的医院就诊。同时，也分流大医院的常见病到基层就诊。

6、多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

7、大病享受保底补偿。一旦参合居民住院后按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与本次住院总费用减起付线后按保底比例报销补偿金额相比，如低于保底补偿金额，可以享受保底补偿：

注：仍然要扣除起付线（门槛费）。

8、参合对象每年住院补偿封顶线25万元。

9、参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助，不执行保底补偿。

10、参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加合作医疗的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为65%。

11、意外伤害住院补偿

△对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），合作医疗基金不予补偿。

△对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

△对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，实际补偿比例不足30%的，按30%实行保底补偿，年度封顶2万元。

△因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

△申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《合作医疗外伤住院申请补偿登记表》。镇经办机构应将申请者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况公示一个月，接受举报，无异议后加盖公章，供县合作医疗经办机构审核调查备用。

△兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

△意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

△意外伤害住院补偿不实行即时结报。

12、14周岁以下儿童的白血病、先天性心脏病在指定的定点医院就诊的，白血病可报销90%（个人负担10%）、先天性心脏病可报销70%（个人负担30%）。

13、急性早幼粒白血病（＞14岁）、双侧感音神经性耳聋（≤14岁）（人工耳蜗植入）、心脏瓣膜病变、冠心病、升主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、先天性心脏病（＞14岁）、心房扑动或房颤动、频发室性早搏或室性心动过速、室性心动过速或心室颤动、慢性心力衰竭、颈椎病（脊髓型）、腰椎滑脱症、重度膝关节骨关节炎、青少年脊柱侧凸（≤18岁）、三叉神经痛、椎管内肿瘤（神经纤维瘤、脊膜瘤）、垂体腺瘤、肾脏疾病等。参合居民患有以上疾病，在指定的省级医疗机构就诊，净报销比例提高到70%。

14、按病种付费：合作医疗基金按确定的分类病种实行定额付费。县内镇卫生院和民营医院自2016年1月20日，全面实行按病种付费，合作医疗基金分别按定额的80%，75%支付补偿金额；二级综合医院（县人民医院、县中医院）对每例临床路径管理下按病种付费的患者，合作医疗基金按定额70%支付补偿金额。

县内镇卫生院和民营医院的住院患者按病种付费分别按当次实际发生医药费用的20%、25%承担个人费用；县内二级综合医院住院患者按当次实际发生医药费用的30%承担个人费用。（镇卫生院、民营医院和县级医院病种定额附后）

15、残疾儿童抢救性康复门诊费用实行按病种定额补偿。0～6岁患有听力语言障碍、脑瘫的残疾儿童开展两项康复门诊，实行总费用定额控制的办法，最高不超过9000元。其中，由合作医疗基金补偿60%，民政部门管理的医疗救助基金分担20%，个人只需承担20%的费用。为保证康复质量和基金安全，首批定点在：安徽省立医院，安徽省立儿童医院，安徽医科大学第一附属医院，安徽医科大学第二附属医院，安徽省残疾人康复研究中心。以后根据医疗机构的能力，可以逐步扩大定点范围。

 16、慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%。年度补偿总额上限为2500元。可以随时结报，也可以定期累计结报一次。省外医疗机构、县外二级以下医疗机构、县内非慢性病定点医疗机构的慢性病门诊医药费用不予补偿。（慢性病就诊必须省内二级以上政府举办的公立医院、县内慢性病定点医疗机构的门诊医药费用发票，方可报销。）

慢性病种类包括：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性溃疡性结肠炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、精神病、白癜风、银屑病。

17、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

18、参合居民在镇卫生院（分院）和就近的村卫生室就诊后可获得门诊费用报销。按每次门诊可补偿医药费50%给予补偿，每次最多补偿90元；每年度每户门诊补偿总额不超过人均90元。五保户按每人每年最多门诊补偿200元。

19、参合者医疗费用补偿范围限定为基本药物目录和基本医疗服务项目。基本用药目录按照《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（2010年版）》和《国家基本药物目录（2012年版）》执行，基本医疗服务项目按照《庐江县城乡居民合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。城乡居民合作医疗不设立定点药店。

20、合作医疗大病保险：执行《庐江县城乡居民合作医疗大病保险统筹补偿方案》。针对住院和特殊慢性病患者，补偿方式采取分段计算，对患者总医药费扣除大病保险补偿范围以外的部分，减去合作医疗已补偿金额，减去原合作医疗补偿起付线，再减去大病保险起付线1-2万元，剩余金额在0-5万元以内，按50%补偿，5-10万按60%，10-20万按70%， 20万以上按80%补偿。

    21、合作医疗结报受理全面使用二代身份证替代合作医疗IC卡，原合作医疗“IC就诊卡”全部停用。

16周岁以上参合患者的信息，须使用本人身份证通过读卡器从合作医疗信息系统中读取,在定点医疗机构就医，只需携带本人有效”二代身份证”即可办理合作医疗相关结报手续。户内未办理二代身份证的参合人员，可持“户口簿”“出生医学证明”等有效身份证明及其户内其他参合成员的有效“二代身份证”办理合作医疗相关结报手续。其父母双方均为我县职工医保的16周岁以下参合人员（16周岁以下人员单独一人参合的），筹资阶段，应将其父母（或监护人）姓名、身份证号等录入系统，并标记为未参合；未录入的需带户口簿、父母（或监护人）身份证到县合管中心窗口办理录入。该类人员可用其父母（或监护人）的二代身份证办理合作医疗相关结报手续。

    22、特别提醒

■在省外预警医院住院，住院费用按照（住院医药费用-起付线）×40%给予补偿，起付线计算方法同省外非预警医院。首次申报住院补偿结算时，须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单按省卫计委公布，县合管委可确定并增加省外预警医院名单。请参合居民记住“预警医疗机构”，减少自己的经济损失（具体预警医院名单附后）。

部分民营医院超范围执业、发布虚假广告、以免费或减免医疗费用为幌子诱骗参合居民住院、虚夸病情、无病乱治、小病大治、滥检查、乱用药、违反物价部门规定的收费项目和标准乱收费等方面的问题较为严重，少数民营医院甚至非法组织妇女体检，虚夸病情、滥收住院甚至滥做手术，摧残妇女健康；收集居民身份证，编造虚假病例套取合作医疗基金；虚增住院费用骗取合作医疗补偿款。为此，省卫生厅、省财政厅联合下发了《关于加强非政府办非营利性新农合定点医疗机构监督管理的意见》（皖卫农［2011］37号），规定：

■禁止合作医疗定点医疗机构发布治疗妇科疾病、男性疾病、前列腺疾病、不孕不育、性传播疾病、皮肤病、肝病、肛周疾病及痔瘘以及leep刀(治疗宫颈糜烂)、体外碎石（治疗泌尿系结石）、射频热凝靶点（治疗椎间盘、关节及颈椎疾病）、手术根治糖尿病等内容的医疗广告。一经发现发布上述内容的医疗广告，暂停其定点资格3个月以上。望广大群众关注上述医疗广告，欢迎向卫生部门举报。

■微波、红外线（红光）等热疗和理疗项目以及非功能性整形手术不属于合作医疗报销范围。二级以下（含二级）医疗机构开展的leep刀（宫颈环切术）、体外碎石、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤以及骨质增生等的手术项目不列入合作医疗报销范围。望广大群众不要在民营医院接受上述项目的诊疗服务。

23、对广大参合居民说的几句话：

 千万不要错过参合缴费时间。

凡是户口在本县的未参加城镇职工医保的全县城乡居民都可以参加合作医疗。千万别忘记给老人、婚嫁人员、不符合自动获取参合资格的新生儿和外出务工人员缴费参合。缴款时应带上户口本(身份证)。

在办理参合手续时，应将姓名、出生时间、身份证号、联系电话准确地告知所在地登记部门，索取财政部门专用参合票据，妥善保存好，以防参合信息错误而导致你生病治疗时不能办理补偿手续。

    明白您自己的权利与义务

参合居民有下列权利：一是享受合作医疗补偿待遇；二是享有合作医疗管理与医疗服务知情权、建议权、选择权和监督权；三是享受合作医疗统筹地区规定的免费或优惠的医疗卫生服务。

参合居民要履行下列义务：一是按时、足额以家庭为单位缴纳参合资金；二是如实向合作医疗管理经办机构、定点医疗机构提供个人相关信息；三是遵守合作医疗管理规定。

不能干下列违法违规的事情

1、将本人《身份证》、《慢性病就诊卡》转借给他人就诊的；

2、弄虚作假，冒领合作医疗补偿基金的；

3、因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告的；

5、利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

6、其他违反合作医疗管理规定的行为。

如发现上述行为之一，除向其追回已补偿的合作医疗基金外，视其情节轻重，给予批评教育，或给予暂停合作医疗补偿待遇处理；构成治安管理处罚的，移交由公安机关处理；构成犯罪的，移交司法机关处理

 极少数参合居民套取骗取合作医疗基金，属于经济诈骗行为，是对其他参合居民正当利益的非法侵占，是对合作医疗制度的恶意破坏。鼓励其他参合居民在掌握线索和证据的情况下及时举报，政府对举报有功者将给予奖励

在看病时需要注意的问题：

（1）一定要妥善保管好您的身份证,看病一定要带上身份证,一定要去新农合定点的医院。在非定点的医疗机构看病的费用原则上不能报销。有些不具备定点资格的医院乱做广告，您千万不要轻易相信。农村五保、城市低保户中的“三无”人员，这两类参合对象到县内民营医院就诊前，必须先办理转诊手续，否则合作医疗基金不予报销。

（2）要理性选择医疗机构住院。不要盲目到大医院住院。一般常见病应该在当地乡镇卫生院住院，重一点的病可以到县医院（或县中医院）住院。能在县内看好的病，不要轻易到市级医院或省级医院住院。能在省内看好的病，不要轻易到北京、上海、南京、武汉、广州等大城市的大医院住院。县外住院需在县医院（电话87388297）或县中医院（87335881）分级诊疗中心办理转诊、备案手续。

（3）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。

（4）在同一家医院住院前3天内的门诊检查费纳入当次住院费用一并计算并纳入报销范围。（医共体、医联体除外）请您不要忘记这一笔门诊检查费也是可以报销的。

（5）不要轻信某些私人医院的医疗广告，很多是“骗局”；不要相信某些私人医院搞的“免费体检”，很多是“陷阱”。如果有人借用（或有偿租用）你的身份证，希望你不仅不要借给他，而且还要举报他。他们是想利用您的参合证件，伪造虚造病历，套取合作医疗基金，这是犯罪行为。如果有人花言巧语把你介绍到小型的“私人医院”住院，你千万要小心。很多情况下，“介绍人”与这家私人医院之间是有“交易”的，医院给他介绍费（也叫“回扣”），他们之间在“买卖病人”，这些小型的私人医院一般没有能力看好您的病。他们的暗中交易其实是对你的生命不负责任。

（6）您在住院期间，如果医生叫您到门诊做大型检查或到门诊拿药甚至到医院外面的药店买药，您可以拒绝。

（7）住院期间，如果医生叫您中途出院，过几天再来住院，或者办一个出院手续接着又办一个重新入院手续继续住院，您一定要提出质疑，要求医生说明理由。把本该是一次住院分解成两次住院，您需要多扣一次“门槛费”。

（8）在定点医疗机构就诊，使用新农合目录外药品时，医生应该事先告知，征得你签字同意，否则你可以拒付此费用。

在报销时需要注意的问题

（1）在镇、村医疗机构办理门诊补偿时要在补偿记录簿和发票记账联上签名。

（2）现在，全省范围内的大型公立医院都已经开通了“即时结报”。希望您尽可能在医院报销，不要带着发票回当地报销。无论在医院报销还是回去报销，报销的钱是一样多，不存在回来报销可以多报的事。回来报销要等待1-2个月才能拿到钱。