怀远县城乡居民医疗保险补偿实施细则（2017版）

 第一章 总则

第一条根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》（皖卫基层〔2015〕25号）和《怀远县城乡居民医疗保险补偿实施方案（2017版）》（怀城乡医保委〔2017〕1号）文件精神，结合我县参保居民就医补偿工作中遇到的实际问题，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于2017年度怀远县城乡居民医疗保险所有定点医疗机构，包括即时结报定点医疗机构和非即时结报定点医疗机构。

第二章 住院补偿

第三条县域内定点医疗机构住院的政策性补偿比例为：

医疗机构	Ⅰ类	Ⅱ类
	乡镇一级医院	县城一级二级医院
政策性补偿比例	90%	85%

基于基本医疗保险的普惠原理，鉴于城乡居民医保基金承受能力有限以及制度设计的公平性，任何情况下由城乡居民医保基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构保底补偿补偿比例分别为80%、70%。

第四条参保居民到预警医院住院，首次申报住院补偿时（对一次报销多次住院发票视同首次住院），乡镇城乡居民医疗保险管理站必须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参保患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）×40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院，即住院起付线一律按照当次住院费用的25%计算，最高不超过2万元，最低不少于1000元。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，城乡居民医保基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入城乡居民医保大病保险合规费用范围。

第五条在省内被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构的医药费用不予补偿。

第六条参保居民如因白血病、血友病、再生障碍性贫血、心脏病手术及术后、肝豆状核变性等重大疾病因本地医学专业技术能力确实无法开展有效治疗的需在县外住院的，在办理补偿结算时按有转诊转院政策给予补偿。非即时结报病人在定点医疗机构首次治疗时应提供三级医疗机构疾病诊断书，延续治疗时应提供首次治疗的出院小结，如出院小结不能说明病情的，应提供完整的住院病历。参保患者因同一疾病首次住院具有转诊转院证明材料的，2年内必要的延续性住院治疗，可凭首次转诊转院证明材料复印件补偿。

县域医共体实行逐级转诊、双向转诊。按照逐级转诊原则，超出村卫生室、社区卫生服务站诊治能力时，原则上向所在地乡镇卫生院进行转诊，急危重症可直接转县级医院就诊；超出乡镇卫生院诊治能力时，向县级医院进行转诊；超出县级医院诊治能力时，向县外上级医院转诊。在县级医院就诊病情稳定、符合下转条件者，应向患者所在地的乡镇卫生院转诊。

乡镇卫生院转到县级医院进一步治疗的患者，由经治医生填写《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》，转诊时优先选择所属医共体的县级医院；在该县级医院无相应诊治能力时，可向县内其他县级医院转诊，必要时可安排医护人员护送转院（费用不纳入城乡居民医保报销范围），确保患者安全转诊。

在县级医院就诊病情稳定、符合下转条件的患者，由经治医生填写《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》，明确转院后治疗方案，落实有关转诊事项。

在县域医共体内，经乡镇卫生院转诊到县级医院就诊的参保患者，只计算县级医院的城乡居民基金起付线，乡镇卫生院起付线不再计算，补偿比例分别按县、乡两级规定比例进行补偿；经县级医院转入乡镇卫生院继续康复住院治疗的参保患者，乡镇卫生院不再计算城乡居民医保基金起付线。

村卫生室、社区卫生服务站、乡镇卫生院不得自行将患者转往县外就医，转往县外就医必须由县内二级医院出具《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》。患者在县内二级医院就诊期间，因病情需要确需转往县外就诊的，由县内二级医院开具《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》向县外转诊。患者凭《怀远县城乡居民医共体转诊转院审批表》按正常比例补偿。未经转诊转院治疗的，政策性补偿比例下降25个百分点。不享受保底补偿，不纳入大病保险合规补偿范围。

转往的县外省内医院应为二级以上综合或专科定点医疗机构。参保居民在县外省内城乡居民医保定点医院住院治疗的，需在县内医共体牵头医院首诊，首诊之后具备下列情况之一的，可以向上级定点医疗机构转诊，并由首诊医共体牵头医院开具转诊转院证明：

❶临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；

❷不能确诊的疑难复杂病例；

❸重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；

❹疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；

❺认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；

❻其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

患者凭转诊转院证明按正常比例补偿。转往的县外省内医院应为二级以上综合或专科定点医疗机构。无转诊转院证明按正常补偿比例下降25%，不享受保底补偿，不纳入大病保险合规补偿范围。参保居民在市外省内就医未经县内医共体牵头医院办理转诊的，补偿标准下降25%，但以下二类情况之一除外：

❶因急诊、急救在县外医院就近住院。

❷市外务工或常住人员就近住院，须提供下列证据性材料之一：

Ⅰ、用工单位开具的务工证明；

Ⅱ、务工者暂住证；

Ⅲ、自营业者的营业执照；

Ⅳ、房产证或长期租房合同；

Ⅴ、其它可信的证据材料。

参保居民在省外就医未经县内医共体牵头医院办理转诊的，补偿标准下降25%，但以下三类情况之一除外：   

❶在省外医院就诊住院前3个月内，有因同一疾病在省内三级或省外二级医院有过住院记录或城乡居民医保基金报销记录。

❷因急诊、急救在省外医院就近住院。

❸省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院，须提供下列证据性材料之一：

Ⅰ、用工单位开具的务工证明；

Ⅱ、务工者暂住证；

Ⅲ、自营业者的营业执照；

Ⅳ、房产证或长期租房合同；

Ⅴ、其它可信的证据材料。

参保患者因同一疾病首次住院具有转诊转院证明材料的，2年内必要的延续性住院治疗，可凭首次转诊转院证明材料复印件补偿。

非医共体二级医疗机构对于因急诊急救、本地医学专业技术能力确实无法开展有效治疗的及重大疾病危及生命的患者，可出具由城乡居民医保管理中心统一印制的《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》，并在城乡居民医保管理中心登记备案。患者凭《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》按正常比例补偿。

第七条  我县扶贫部门确认的建档立卡农村贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊免起付线，在年度补偿限额内实际补偿比提高至70%（不含一般诊疗费）。补偿限额、报销次数设定为参保贫困人口当年城乡居民医保政策规定的普通人口享受报销金额的2倍。普通慢性病患者在县域内医疗机构门诊就诊，免起付线，在年度补偿限额内按病种实际补偿比提高至75%。特殊慢性病患者在省内医疗机构门诊就诊，免起付线，参照同级医疗机构住院补偿政策执行。

贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医院、市级医院、省级医院住院治疗的，起付线分别按100元、300元、500元、1000元设定，按照80%、70%、65%和60%进行保底补偿。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊住院的，保底补偿比例分别提高5个百分点，符合基本医疗保险免起付线的人群继续享受免起付线的待遇。贫困人口年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计算一次起付线。住院（含特殊慢性病门诊）补偿年度累计封顶线为40万元。大病保险及《怀远县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障目录》内重大疾病按病种付费补偿不计入年度封顶线计算基数。

贫困人口患《怀远县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障目录》内重大疾病在省、市级医疗机构就诊实行按病种付费，补偿比例按70%执行。实行逐级转诊的，补偿比例再提高5个百分点。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保一致。

贫困人口在省内医疗机构住院，大病保险起付线，由1.5万元降至0.5万元。0.5-5万元（含5万元）、5-10万元（含10万元）、10-20万元（含20万元）20万元以上各段合规费用补偿比例分别调整为60%、70%、80%、90%。在省外医疗机构住院继续执行大病保险制度的其它规定。

贫困人口就医按年度住院合规医药总费用（含特殊慢性病门诊）的10%给予救助，但不能超过基本医保、大病保险补偿后的剩余的合规费用。贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用纳入政府兜底保障范围。贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助等补偿后，在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分合规医药费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。

享受综合医疗保障政策的农村贫困人口就医转诊，应执行安徽省农村贫困人口分级诊疗办法》，慢性病及重大疾病范围按照《怀远县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障目录》执行。贫困人口因无他方责任意外伤害补偿、住院分娩补偿等纳入基本医保保障范围的住院及特殊慢性病门诊，全部纳入大病保险、医疗救助及政府兜底保障（省外医疗机构就医及省内限额外费用除外）范围。

因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担；以上费用均不纳入综合医疗保障范围。

贫困人口年度内获得各项医疗保障的补偿金额累计不得超过患者年度内医药总费用（包括限额内门诊和住院费用）。

第八条气管支气管异物、生产性农药中毒、无明显他方责任烧烫伤、药物过敏按正常疾病给予补偿，对五保户、16周岁以下儿童、70周岁以上老年人无明显他方责任意外伤害按正常疾病给予补偿。

第九条无他方责任意外伤害患者第一次住院未办理城乡居民医保基金补偿，第二次住院城乡居民医保基金报销时需提供第一次住院的完整病例及相关证明，按城乡居民医保相关政策补偿。

第十条参保产妇住院分娩（含手术产）实行定额补助600元，定点医疗机构实际收费价格高于600元，按600元定额补偿；低于600元，按实际收费数额给予补偿。分娩合并症、并发症，其可补偿费用1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上部分按疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

第十一条  2017年1月1日前出生（以出生医学证明上时间为准）但尚未入户的新生儿，应作为家庭成员先参保，随后办理入户手续，未起名的先登记为×××之子（女）。2017年1月1日起，新生儿参保，凭婴儿出生证、父母或监护人身份证原件和复印件、户口本原件和复印件及怀远县城乡居民新生儿参保登记表到所在乡镇财政所办理参保缴费手续，原则上在婴儿出生90天以内办结。财政所每月汇总后统一将参保基金缴纳至医保资金财政专户。办理人携带缴费收据、参保信息登记表及相关证件到县城乡居民医疗保险管理中心信息管理科办理系统登记录入手续。新生儿父母为城镇职工医保的，连同父母任一方身份信息一并录入系统，以方便新生儿就医补偿。

当年出生办理参保手续的新生儿享受当年度城乡居民医疗保险补偿待遇和大病保险补偿待遇，未按照规定办理参保手续的不享受上述待遇。

第十二条农村五保户年度内住院不设起付线；低保户、重点优抚对象年度内首次住院不设起付线，再次住院设起付线。五保户、低保户、重点优抚对象身份属性以参保时间段为准，年度内原则上不予调整；办理补偿时，信息系统显示其为特殊人群，但患者及家人不能提供相关证件或证明材料，应从实际补偿款中扣减其起付线；如信息系统显示不是特殊人群，患者或其家人提供相关证件或证明材料，由县城乡居民医疗保险管理中心予以纠正。恶性肿瘤放化疗、白血病患者、脑瘫康复治疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

第十三条参保患者的住院资料（包括住院医药费用发票、医药费用清单和出院小结等）原则上需提供原件并加盖印章。医药费发票（收据）必须为电脑打印，手写发票（收据）不予补偿。外伤须同时提供住院病历。

第十四条 获得各种政府基金资助或住院主要费用已减免的参保患者，凭住院医药费用发票、医院费用清单和出院小结等原件办理城乡居民医保基金补偿，补偿待遇是对补助后的余额再按城乡居民医保基金补偿政策的相关规定执行，不再执行按病种付费。

第十五条  自行购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请城乡居民医保基金补偿，城乡居民医疗补偿待遇与未购买商业医疗保险的参保患者同等待遇。

第十六条  我县参保居民在县外同时参加其他国家基本医疗保险，在非即时结报医疗机构住院治疗的，凭住院医药费用发票原件、出院小结、费用清单等对其他国家基本医疗保险报销后剩余部分进行补偿，总补偿金额不得大于总医药费用。

第十七条  患者住院期间因缺乏相应检验、检查设备需要到院外检查的，凭院外费用发票原件和检查报告单可纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

第三章 门诊补偿

第十八条  属于公共卫生服务项目的，如健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，门诊统筹补偿不实行单次结算。

第十九条门诊血液透析每次透析定额补偿400元。定点医疗机构实际收费标准高于400元的，按400元予以定额补偿；收费标准低于400元的，按实际收费数额给予补偿。慢性肾功能不全血液透析治疗应包括当次透析治疗的所有费用，不得在定额补偿的同时又把当次透析中所使用的药品、材料等分解后再按慢性病门诊补偿，造成重复报销。

第二十条常见慢特病如耐多药肺结核、慢性纤维空洞性肺结核等定点医疗机构为市传染病院，可实行项目治疗。

第二十一条血友病患者使用第八因子治疗，原则上由属地医疗机构采购，并负责救治与药品使用全过程监督，实际发生的医药费用按城乡居民医保相关政策给予补偿，报销额度不纳入该医疗机构总额预算管理及年度目标考核指标。

第二十二条常见慢性病门诊补偿县内就诊单次起付线50元，全年累计起付线600元。单次起付线以下部分不予报销，计入全年累计起付线。其可补偿费用的补偿比例为65%；签约服务参保居民常见慢性病门诊单次起付线25元，全年累计起付线300元，补偿比例70%。每人年度补偿总额上限3000元；签约服务参保居民常见慢性病门诊单次起付线25元，全年累计起付线300元，补偿比例70%。每人年度补偿总额上限3600元，实行即时结报，每天限报一次。

第二十三条城乡居民医保基金对除狂犬疫苗和狂犬病被动免疫制剂外其他二类疫苗一律不予补偿。

第二十四条学龄前儿童及在校学生发生无责任人的意外伤害产生的门（急）诊医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的由基金按60%比例支付，基金支付最高限额为每人每年3000元。

在校学生因意外伤害导致伤残，经劳动能力鉴定后按1-10级分别给予10000-1000元的一次性伤残补助；死亡的，一次性给予20000元补助。

第二十五条参保患者全部使用二代居民身份证就诊。16周岁以下和70周岁以上无身份证参保患者就诊时，持户内成员身份证进行刷卡读取个人参合信息，凭家庭户口簿进行就医补偿。

第二十六条本细则自2017年1月1日起执行。

第二十七条本方案由县城乡居民医疗管理委员会办公室负责解释。

【城乡居民医保，惠及人民健康，关爱幸福家庭】

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