论支气管镜的重要性

2017年05月05日 17:48 霸州市中医院

支气管内窥镜从硬质气管镜、纤维支气管镜，发展到电子气管镜，至今已有120多年历史，随着便携式支气管镜技术上的不断改进，支气管镜被广泛的应用在呼吸科及其他科室，特别是在危重患者的抢救及监护治疗中发挥着越来越重要的作用。

1.支气管镜在重症肺部感染的病原学诊断和治疗中的应用。

部分重症肺部感染、呼吸机相关性肺炎患者，包括免疫缺陷合并肺部感染者，经验性抗感染治疗效果不理想，痰培养阳性率低、特异度差，难以达到「精确」、「及时」的抗感染治疗。而经支气管镜无菌操作吸取的分泌物、保护性毛刷刷检物及肺泡灌洗液的细菌学培养敏感度高、特异度好，对于临床抗感染药物的应用有较强的指导作用。其中肺泡灌洗液病原学诊断敏感度 40%～93%（中位数 73%），特异度 45%～100%（中位数 82%）；保护性毛刷采样敏感度 33%～100%（中位数 67%），特异度 50%～100%（中位数 95%）；即保护性毛刷采样较肺泡灌洗液特异度高，敏感度稍差，是开展病原学检查科研的好方法。而且有研究显示，对于机械通气患者，通过人工气道支气管镜引导下保护性毛刷采集下呼吸道标本对患者的生命体征没有明显影响，安全可靠。

2.支气管镜在咯血的诊断和治疗中的应用。

咯血是一种临床上常见的呼吸系统急症，若救治不及时可能出现窒息、休克，甚至导致患者死亡。由于支气管镜具有可弯曲性、视野广，可进入３级支气管，观察到全部４级支气管。因此，对咯血的患者确定出血部位，明确出血原因是极为有效的检查方法，特别是胸部影像检查阴性的患者更有意义。一般咯血急性期是支气管镜检查的相对禁忌证，避免支气管镜操作引起咳嗽导致出血加重，但对致命性大出血（一次出血量＞500 mL 者）或者医师支气管镜技术掌握娴熟的情况下，可以给予即刻镜下检查和治疗。因为，支气管镜下直视检查可以明确出血部位和出血状况，从而采取针对性的治疗措施。特别是对于药物保守治疗效果欠佳的大咯血患者，可以在全程心电、血氧监护的情况下，利用支气管镜引导气管插管插入健侧气管，充盈气管插管的气囊后可保护该侧不被出血灌注，进一步清除健侧气道的积血及血块就可保证患者健侧肺正常通气供氧。在支气管镜检查明确出血部位后从活检孔道给予注入4%-8%去甲肾上腺素或10-100单位/ml凝血酶等药物用于局部止血，还可以经支气管镜引导放置球囊压迫止血。

3.支气管镜在诊断气管食管瘘中的应用。

部分高龄、营养状况较差，长期气管插管的患者偶有发现鼻饲时呛咳，或者气道内吸出胃内容物，如鼻饲液等情况，需要排除气管食管瘘。怀疑气管插管球囊压力过大或者长期压迫气道壁导致气管食管瘘时，一般影像学检查往往无法诊断，可在支气管镜直视下观察。较小的气管食管瘘可以通过美蓝实验来证实是否存在：将 1 : 50～1 : 100 美蓝溶液口服后，支气管镜下观察气管后壁膜部，如有蓝色色素出现即为阳性，从而为进一步治疗提供诊断依据。

4.支气管镜在诊断气道狭窄和气管内新生物中的应用。

长期气管插管患者因插管远端反复摩擦气道内膜发生肉芽组织增生，部分堵塞气道，导致呼吸困难；或者曾经气管插管、有瘢痕体质的患者出现球囊压迫部分黏膜增生堵塞气道，严重者可致窒息，我国更多见的良性气道狭窄的原因为支气管内膜结核所致，支气管镜检查可明确或者排除该诊断。

我院内镜中心自开科以来已行数例电子支气管镜检查，为临床的工作提供了重要支持与帮助，举其中一例：

患者张**于1月余前无明显诱因出现口干口苦，伴反酸烧心，未呕吐，乏力，出虚汗，偶心慌不适，自觉心跳过快，无发热，偶有咳嗽咳痰，无咯血。后于当地诊所予抑酸护胃药物治疗（具体不详）。1月来患者进食差，仍反酸胀痛不适，体重减轻。2天前自觉症状加重，呕吐少量胃内容物，伴咳嗽，为干咳，无咯血，无胸闷憋气，自行口服药无缓解，为求进一步诊治就诊于我院内科，入院后完善相关系统检查，胸片示：右上肺大片状高密度影，性质待查。后进一步行胸部CT：右肺炎症伴部分肺组织不张，建议支气管镜检查，其他病变待除外，右侧胸腔积液。内科医师与患者家属沟通后，家属同意行支气管镜检查以明确诊断，后我科医师询问相关病史及系统查体后给予支气管镜检查，术前给予2%利多卡因吸入及环甲膜穿刺充分麻醉，术中镜下所见：气管通畅，隆突锐利，黏膜光滑。右主支气管黏膜充血、水肿，右上叶开口见近似椭圆形黏膜隆起，开口明显狭窄，镜身不能通过，给予咬检2块，刷片4张，送病理检查，活检部位立即给予2%去甲肾上腺素经活检孔道喷洒止血，中叶及下叶未见异常。左主支气管各叶段开口通畅，未见新生物，上叶及下叶未见异常。3日后细胞病理回报示：（右上肺叶）检见大量纤毛柱状上皮及部分储备细胞，散在少量重度核异质细胞及裸核，结合内镜高度疑鳞癌，请结合临床及影像学。组织病理回报示：（右上肺叶）送检组织2块，一块为肉芽组织伴出血，另一块符合高级别鳞状上皮内瘤变，局灶基底欠清，不除外间质浸润，请结合临床及内镜所见综合分析。