按病种支付说来就来，现在要玩真的了！

近日，上海卫计委印发《2017年上海市药政管理工作要点》，将持续开展药物临床应用路径管理工作，在继续做好11个病种药物临床应用路径管理试点工作的同时，要针对其他诊断明确、对药物治疗依赖程度较高的病种，开展第二批药物临床应用路径管理相关工作。 

 哪11个病种？ 

去年9月，上海发布《药物临床应用路径管理试点工作方案》（试行），将利用一年的时间，开展药物临床应用路径标准和要求的制订，在全市范围内先期遴选9个专业质控中心及其挂靠的7家医院，承担11个病种的药物临床应用路径管理试点工作。试点工作自2016年9月始，至2017年7月结束。 

 上海的“支付方式改革” 进行得如何了？

 早在《上海市2015年医院综合督查工作方案》中便有规定：2015年底，所有三级医院和80%的二级医院开展临床路径管理，这与全国步调一致。 

去年，国家卫生计生委办公厅印发《关于实施有关病种临床路径的通知》，要求各地制定推进按病种收费的实施细则，于 2017 年 6 月底前向社会公布并组织实施，按照《2017年上海市药政管理工作要点》对临床路径管理工作的安排，上海医保付费改革方案至少会迟于6月底这个期限出台。 

事实上，《“健康上海2030”规划纲要》(征求意见稿)也早已明确，2020年、2030年分阶段出台升级版“总量控制、结构调整”政策，逐步建立以服务量和病种组合指数为依据的公立医院医药费用控制标准，对公立医院实行精准控费和差异化管理，推进按病种收费、按病种付费等工作。

 2013—2015年，上海市采用国际疾病分类与代码（IDC—10）前四位亚码，对各级各类医疗机构的700多万个住院病例病案首页信息以及病例进行病种分组（6139个病种），并对每个病种组按使用的主要技术进行分类，形成了18万多个病种技术组合。 

有了临床路径，才有按病种收费的可能，上海欲构建基于病种组合指数的管理平台，将病种组合数与费用管理结合起来，把医保支付改革定位于精细化的DRGs付费，继北京后，值得期待。 

各省的按病种付费方案 推进得怎样了？ 

早在2011 年 4 月，国家发改委、卫生部就联合发布《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，遴选了 104 个病种，天津市、辽宁省、黑龙江省、山东省、河南省等地都曾作为试点，后续走向并不明确。 

目前已有部分省份如浙江、安徽、天津、内蒙古等已明确出台按病种付费方案， 浙江选择部分临床诊治方案成熟、实际就诊人数较多的住院常见病种，已于2016年底前启动按病种支付方式改革试点工作； 安徽省出台了《关于推进按病种收费改革指导意见》，自2017年1月1日起执行；天津按病种付费的定点医疗机构，为患有指定疾病的参保人员提供住院或日间病房诊疗服务，按病种付费的病种通过遴选与自主申报相结合的方式产生。 

内蒙古则要求今年全区各盟市全面推行按病种付费改革，开展按病种付费病种和日间手术病种总量不低于100种。日前，内蒙古下发《关于做好2017 年临床路径管理工作的通知》，要求全区二级以上医院优先开展国家和自治区《通知》 中320个病种和117个病种的临床路径管理。

 为何按病种支付改革推进如此缓慢？

 国家从2011年开始推广按病种付费，至今可谓成果寥寥，根本原因在于“以药养医”困局难破，随着公立医院改革取消药品加成、降低药占比、医保控费等措施逐一落地，过去医院普遍“过度医疗”的现象将逐渐成为过去式。 

如果说过去几年是破除顽疾而不得不放缓支付改革进度，那么接下来医保支付方式改革将迎来新里程碑，随着各地的临床路径管理配套措施落实，对于疾病的诊断和治疗方式都有明确的规定，很大程度上限制了药品的使用，医生处方行为所受的约束加大，按病种支付已经有了落地土壤。

 按病种支付配套临床路径是未来趋势，后续采取按病种支付的疾病和医疗机构将逐步扩大，医保的管理功能将逐步体现，而在按病种付费引导下医院的用药结构变化，将进一步加剧药企营销结构调整。（来源：雪球网）