临泉县健康脱贫政策解读

临泉县健康脱贫政策解读

一、   政策体系、

《临泉县关于健康脱贫工程的实施意见》（临政办〔2016〕44   号）和一系列配套文件，初步形成健康脱贫政策措施体系,从“综合医保、大病救治、疾病防控、能力提升、组织管理”等方面进一步细化任务、明确要求、压实责任。

健康脱贫政策体系示意图

二、   基本思路

1、 紧扣一个总体目标

2、关注二个重点难点

3、 围绕三大核心任务

4、 明确四条工作路径

5、 突出五项重点工作

（一）、紧扣一个总体目标:

贯彻落实中央和省委、省政府关于坚决打赢脱贫攻坚战的决策部署，针对因病致贫、因病返贫严峻形势，实施健康脱贫工程，采取倾斜政策“组合拳”，确保贫困人口“基本医疗有保障”。到2017年底，贫困县县域内就诊率达到90％。到2020年，因病致贫、因病返贫问题得到有效控制。

（二）、关注二个重点难点：

大病和慢性病是因病致贫、返贫的主因，是健康脱贫的重点难点。我省在制定政策时，把大病、慢性病救治和保障摆在了突出位置。扩大了重大疾病和慢性病病种目录，提高了保障水平。开展大病专项就诊。

（三）、围绕三大核心任务：

围绕“怎么保、怎么治、怎么防”三个核心任务，坚持保治结合、防治结合、标本兼治。既着眼当前，又谋划长远，既有治标举措，也有治本方略，努力让贫困群众“看得起病、看得上病、看得好病、少生病”。

（四）、明确四条工作路径：

 确定“贫困人口医疗保障、大病救治和贫困地区疾病防控、医疗服务能力提升”四个工作路径，明确“保是重点、治是关键、防是根本、能力提升是支撑”

（五）、突出五项重点任务：

  1.精准识别。为精准保障、精准施治、精准干预、精准管理和精准销账打好基础。

  2. “一站式”结算服务，落实综合医保政策。

  3. 防治并重。实施大病慢性病分类救治，强化疾病防控和分类健康干预。既要解决现有因病致贫返贫人口存量，又要控制未来因病致贫返贫人口增量。

  4.提升医疗卫生服务能力。

  5.强化监管、宣传和考核调度。

 二、 政策解读

主要政策措施概况分五个方面：

 （一）综合医保方面

 （二）大病救治方面

 （三）疾病防控方面

 （四）能力提升方面

(五) 组织管理方面

（一）综合医保方面

1. 保障对象为扶贫部门确认的全 县建档立卡农村贫困人口，实行动态管理。

2. 着力打造基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障等相互衔接的“三保障一兜底一补充”医疗保障体系，实行“两免两降四提高一兜底一减半一补充”。

“两降”：（1）降低基本医保补偿门槛，贫困人口县域内普通门诊不设补偿起付线，在乡镇卫生院和县、市、省级医疗机构住院补偿起付线分别降至100元、300元、500元、1000元；（2）降低大病保险起付线，由1.1万元降至0.5万元。

“一兜底”“一减半”：设定贫困人口医疗费用“351”兜底保障线，即贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊，个人年度自付费用分别不超过0.3万元、0.5万元和1万元，剩余部分合规医药费用实行政府兜底保障，我县在此基础上再报补一半。

“180”补充医保政策（简称“一补充”）：

 贫困慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”补偿后，剩余合规医药费用（包括限额内、限额外自付费用等）由补充医保再报销80%（以下简称“180”补充医保）。“180”补充医保由基本医保（新农合）经办机构经办，纳入综合医保“一站式”结算信息系统实行即时结算。

（二）大病救治方面

      1.《分级诊疗办法（试行）》。目的是规范贫困人口分级诊疗服务秩序，引导贫困人口有序就医。签约服务优先全覆盖。

   2.《大病专项救治实施方案》。统筹优势医疗资源，主动组织调查出的9种大病定点救治，实行台账管理、痕迹管理，逐人逐病销号。

（三）疾病防控方面

       突出重点地区、重点人群（贫困人口及其中的妇女儿童）、重点疾病（心脑血管病、糖尿病、艾滋病、结核病、手足口病等）。将关口前移,加强源头控制，降低重大疾病发生风险。全面实施贫困家庭妇女“两癌”免费筛查、新生儿疾病免费筛查和6-24月婴幼儿免费营养改善项目。

（四）能力提升方面

应加强三级医院对口帮扶医共体牵头医院。方式：派驻医务人员驻点帮扶。重点：加强近三年外转率排名前5-10位的临床专科能力建设。目的：通过“传、帮、带” 提升能力。

四、精准落地

几个关键环节和工作抓手

（一）把握政策精髓。

（二）做到对象精准

（三）做好“一站式”结算。

（四）大病、慢性病救治保障和数据库维护。

（一）把握政策精髓。强化学习培训，吃透精神，做“政策明白人”，防止在细化政策、贯彻落实中出现偏差。要切实增强紧迫感，树立信心、决心和攻坚克难意识。

（二）做到对象精准。三个精准和动态管理。一是建档立卡数的精准和动态管理；二是 “一站式”系统识别精准和动态管理。三是因病致贫、返贫调查摸底和“回头看”。建立个案信息数据库。通过定期“回头看”，做好数据库维护，掌握库中个案信息变动情况，包括确诊、救治、保障、退出（脱贫、误诊误报、死亡）和返贫等情况，实现动态管理。是工作成效的重要体现，也是关注的重点。

（三）作好“一站式”结算。重点是开通、结算、审核和资金拨付等几个环节的顺畅运转，包括慢性病“180”补充医保政策的衔接。

（四）大病、慢性病救治保障。要从组织动员、个性化诊疗方案制定、临床路径确定、统筹优势医疗资源、救治质量和医疗安全保障、建立个人救治台账、信息报送管理等方面主动作为，抓好落实。 

五、风险管控

存在的风险点：

（一）医疗机构的可能存在过度医疗行为和监管；

（二）贫困患者的可能过度医疗行为需要引导和约束；

（三）城乡居民医保基金收支风险

（四）医疗保障公平性。

管控措施：

 （一）定点诊疗。贫困人口就诊实行定点医疗机构管理。除急诊、急救等特殊情况外，在非定点医疗机构就诊不享受 “特惠”政策。定点医疗机构的确定、退出、管理等与基本医保定点医疗机构一致。

（二）目录管理。贫困人口诊疗药品目录、诊疗项目目录等依照基本医保（新农合）有关规定执行。严格限制目录外用药、诊疗行为。

（三）全面实行“一站式”结算。定点医疗机构要按照规范要求，及时改造升级系统，与基本医保互联互通，全面开展贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算。既便于城乡居民医保经办机构等部门进行时时监管、掌握动态，也防止出现人为的识别不精准和套保骗保等行为。

（四）惩处措施。

  1.针对医疗机构方面。

Ø强化“高压线” 和质量意识。全面检查和抽查相结合，严肃查处违规行为，严肃追究单位和个人责任。

Ø医疗机构不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目。未征得患者同意的费用支出由医疗机构承担。

Ø截留或无故拖延治疗时间，不合理检查、施治、用药，医药费用由医疗机构承担。

2.针对贫困患者及家属方面。

Ø个人选择的目录外用药、诊疗项目费用自付

Ø除急诊、急救等特殊情况外，未经转诊自行到非定点医疗机构就诊发生的医药费用患者自负。

Ø贫困患者不服从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院的，采取措施进行约束。医疗机构要注意对出院标准的判断和把握。