胎头着冠时行会阴切开不影响妊娠结局和盆底功能

会阴切开术是最常用的产科手术，但是关于切开手术的时机尚无高质量研究数据的支持，临床建议多来源于专家意见和经验，大部分建议早期（着冠前，before crowning，BC）予以切开。尤其对于以下情况：宫缩间歇期胎头已入骨盆，估计接下来的 3 到 4 个宫缩即可娩出胎儿或者宫缩时可见胎头直径达 3～4 cm。有医师认为在着冠时（着冠前，at crowning，AC）再行切开，此时盆底肌肉损伤已经形成，再次行切开是不必要也是更难操作的。

最近，捷克布拉格查理大学皮尔森医学院妇产科的 Rusavy 医师等进行的回顾性研究显示，胎头着冠时行会阴切开术并不影响盆底解剖和术后功能恢复，文章最近发表在 AOJS 上。

研究人员收集了 2010 年 4 月到 2012 年 3 月就诊于皮尔森医学院的孕妇。纳入标准：足月妊娠初产妇、知情同意经阴道分娩；排除标准：孕妇年龄小于 16 岁、既往盆底手术史、滞产或者胎儿畸形。产后 24 小时 /72 小时 /10 天和 3 个月、6 个月随访比较肛门括约肌损伤率、会阴或阴道损伤、新生儿结局、会阴切开长度、第二产程时间、失血量、感染、血肿、切口裂开、伤口缝合、疼痛、排便疼痛、恢复性交时间、性交痛、大便失禁和便秘的情况。

结果显示，共 27.1% 的孕妇行会阴切开娩出胎儿，指征有胎儿窘迫（心动过缓、胎监异常、羊水粪染）、胎位异常、巨大儿、第二产程延长或宫缩乏力、产妇乏力、腹肌薄弱、要求保护盆底。BC 组 86 人，AC 组 404 人。BC 组平均年龄 28.4 岁，AC 组 27.9 岁，两组的胎儿窘迫发生率分别为 76.7% 和 13.4%，新生儿脐带血 PH 分别为 7.2 和 7.3，二者均存在统计学差异，但是均高于 7.2 且两组的 5 分钟 Apgar 评分无差异，总体妊娠结局无临床差异。第二产程分别为 23.9 min 和 25.9 min，新生儿体重 3310g 和 3364 g，无统计学差异。两组阴道损伤发生率分别为 30.2%，16.3%，切开长度为 11.1 cm 和 8.4 cm，出血量分比为 366.7 mL 和 343.7 mL，存在统计学差异。

综上所述，本研究中会阴切开率小于 30%，与 Cochrane 的研究数据建议相符，胎头着冠前行会阴侧切出血多、切口长且易造成阴道损伤，但短期和长期随访发现伤口愈合、疼痛、盆底结构和性生活、肛门括约肌功能与着冠时侧切无差异。因此在胎儿胎头着冠时再行会阴切开并不影响分娩结局或影响盆底功能和性生活。经阴道分娩时助产士应该注意评估盆底，必要时安排产科医师在场协助分娩，若有着冠前予以会阴切开的指征，可选择会阴中切。会阴切开的手术时机和盆底功能障碍间的关系值得进一步研究。