【诊疗技能】小儿腹痛相关知识解读
腹痛是小儿时期最常见的症状之一。引起腹痛的原因很多，几乎涉及各科疾病。既可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变；可以是器质性的，也可以是功能性的；可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后病情发展而以外科情况为主。在治疗方法上，有些腹痛急需手术，有些腹痛则不需要手术；有些腹痛最初保守治疗，之后需手术治疗。急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果，甚至危及生命；反之不需要手术者，施行不必要的手术，则不但增加病人痛苦，甚或加重病情。
按疼痛部位分类
上腹正中痛:多为消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫症等。
左上腹痛:多为脾脏创伤等。
脐部痛:多为肾盂肾炎、输尿管结石等。另外,小儿感冒时也常出现腹痛,这是小儿感冒的一个特点。其腹痛往往在早期出现。
疼痛可轻可重,一般在脐周或右下腹,为阵发性或持续性,无明显压痛。小儿腹痛对小儿健康威胁很大,如处理不及时,可能会造成严重后果。治疗小儿腹痛的关键是诊断及时、准确。凡小儿腹痛明显且不能缓解者应立即到医院。如果是 2 岁以下小儿突然 腹痛、阵发性哭闹不安、下肢屈曲、双手握拳、面色苍白、呕吐、便血呈“果酱”样大便,可 能为肠套叠。应立即带患儿到医院急诊。如患儿发热、腹痛明显、以右下腹痛为重、腹部发硬、不能按压,可能为急性阑尾炎,应到外科急诊,千万不能耽误时间。腹痛,是小儿时期最常见的症状之一。胸骨下、脐的两旁及耻骨以上部位发生疼痛者,均统称腹痛。
从年龄看腹痛
不同年龄的小儿的腹痛,其好发疾病亦各异。对于 3 岁以下尤其小婴儿而言,其语言功能尚未发育完善,所以不能完全用语言表达自己的感受,仅用哭吵来表达自己的不舒服。这一阶段多见肠套叠、小婴儿肠绞痛、嵌顿性疝以及肠道感染。
肠套叠 对于婴幼儿尤其2 岁以下的阵发性的哭吵,不容易安慰,哭吵持续约 10-15 分 钟,间隔 15 分钟至一两个小时,可伴呕吐以及排暗红色或者果酱色大便,可能是肠套叠。
婴儿肠绞痛 多见于生后早期,多在 4 个月后缓解,原因不清楚。
嵌顿疝 在婴幼儿中也能见到,一般这样的小儿有疝气的病史,一定要告诉医生,家 长还当注意疝皮肤的颜色改变。
婴儿肠胀气 表现为婴儿突然大声啼哭,腹部膨胀,两拳紧捏,两腿间及腹部蜷曲。多见于一岁内的小婴儿,因过食奶类、糖类或腹内吞人了大量气体产生腹胀而导致腹痛。
特别提醒这一阶段的孩子在护理上,尽量少让婴儿空吸奶嘴,不要在配方奶粉中加 糖,对莫名的婴儿哭吵应当去医院。
此外小儿夜啼,一到夜晚就不睡觉而哭吵,反复发作, 可能与维生素 D 缺乏、内脏神经发育未成熟有关的。
从疼痛特点看腹痛
阵发性疼痛或绞痛——有梗阻性疾病,若局部喜按或热敷后腹痛减轻者,常为胃、肠、 胆管等空腔脏器的痉挛。
持续腹痛——加剧多见于胃肠穿孔;持续性钝痛,改变体位时加剧、拒按,常为腹腔脏器炎症、包膜牵张,肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致。
隐痛——多见于消化性溃疡。
急性腹痛——不能耐受伴有其他症状如呕吐,便血,面色苍白,意识改变,可能是急腹 症如肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、过敏性紫癜、胃肠的扭转、胰腺炎等。这时候就不要轻易使用镇痛药,而且加重病情使之恶化。也不要热敷和揉腹部了,应当立即禁食禁水。
慢性反复发作的腹痛——多呈隐痛能忍受,可伴随植物神经症状如面色苍白,心率加快 等,多见于再发性腹痛、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎、铅中毒、镰状细胞性贫血、腹型偏头痛、腹型癫痫、肠激惹综合征、功能性消化不良等;对于功能性病变如肠激惹综合征、 功能性消化不良,这样的儿童应当养成按时排便和规律进食的习惯。
再发性腹痛——疼痛是痉挛性或绞痛性的,多在脐周,也可在腹部其它部位;可每日、每周、每月发作,或数月发作一次,每次发作不超过 1-3 小时,可自行缓解;发作以晨起、下午 3—4 点时比较多见,常于空腹或进餐时突然加重。再发性腹痛 90%是功能性的,与生长过快导致的钙缺乏、植物神经失调,内脏感觉高度敏感,胃肠动力功能失调,心理因素如突然受打击、焦虑、忧郁症、学校恐怖症等有关。
发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病,如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、 肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。
发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病,如肠蛔虫症、胃及十二 指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等。但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同,这是 因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致,如溃疡病原属慢性腹痛,在合并穿孔时即为急腹症。所以对那些原来有慢性腹痛的孩子,如果腹痛转为持续性或突然剧痛的话,应注意急腹症的可能。
腹部器质性病变的疼痛 特点为:持续性绞痛,阵发性加剧; 局部压痛明显; 有腹肌紧张; 腹部拒按; 肠鸣音异常。
腹部功能性病变的疼痛 特点为:发作性钝痛,反复发作; 局部压痛不明显; 腹部柔软;局部喜按; 肠鸣音无改变。
如果腹痛是在食用牛奶、蛋类、鱼虾等食物后发生,一般为过敏性腹痛,只要停止给小儿食用这类食物,腹痛就会好转。避免暴饮暴食,或者过食冷饮,也可减少小儿腹痛。
有一种腹型癫痫引起的腹痛,会突然发作,突然自愈。腹痛消失后,小儿精神及体力 上均无异常。这种类型的腹痛,需要到医院做脑电图才能确诊。
从大便性状看腹痛
小儿的腹痛一定要观察孩子的大便情况,有无大便,没大便几天了和孩子的进食情况。
几天无大便伴腹胀者,可能是肠梗阻。
便脓血尤其在夏秋季节当注意是痢疾、出血性大肠杆菌性肠炎、麦克尔憩室炎等。
大便呈蛋花汤样或者水样便,伴呕吐,尤其秋冬季节,多是轮状病毒性肠炎。这种疾病多见于幼儿可能发生脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒,家长当注意给孩子多喝水。
如果有便秘与腹泻交替出现,应当注意不完全性巨结肠症和肠激惹综合征,这种便秘可以用开塞露以通便。
此外多吃富含纤维素的食物,少喝碳酸饮料。对于新换种类或者刚开始喝的奶制品,有可能发生过敏,常表现腹痛后发生腹泻。这样的话,家长就应当换回原来牌子的奶制品,或者用少过敏的奶制品,小婴儿不要吃纯牛奶。 一般而言孩子不要时常更换奶制品的品牌,一来孩子可能会因为口味不适应而导致不喝奶, 二来有可能发生过敏。
从腹部体征看腹痛
检查腹部的体征。一般的方法是:让孩子仰面躺在床上,下肢弯起来, 一边与孩子交谈,一边用温暖的手指平贴在孩子的腹壁上,手指轻弯曲感觉孩子腹壁肌 肉的紧张度。如果柔软无抵触感,则一般病变较轻或者是功能性病变；如果腹壁硬或者孩子不让抚摩腹部或者全腹疼痛,则大多是器质性病变；如果孩子腹痛是器质性病变,此时如果按揉儿童肚子,或做局部热敷,就可能促进炎症化脓处破溃穿孔,形成弥漫性腹膜炎。
从伴随症状看腹痛
应注意腹痛与发热的关系。先发热,后腹痛多为内科疾病如上呼吸道感染、扁桃体炎常并发急性肠系膜淋巴结炎;反之先腹痛,后发热多为外科疾病,如急性阑尾炎、继发性腹膜炎等。
伴随恶心呕吐的多是消化道的病变;伴随咳嗽、发热的要注意腹外器官的病变而导致的腹痛,如下叶肺炎所引起的牵涉痛。
注意皮肤出血点、瘀斑和黄疸,有助于流行性脑脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引起腹痛的诊断。
阵发性腹痛伴有频繁呕吐,明显腹胀,不排气及不排粪者,常提示肠梗阻。
急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎等。
腹痛剧烈不敢翻动体位且拒按者,常有局限性或弥漫性腹膜刺激症,如阑尾炎,腹膜炎等。
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