浅谈小儿过敏性咳嗽的中西医诊疗思路

    很多家长朋友对自己宝宝反复出现的咳嗽头痛之极，日常稍微不留心，宝宝就会出现喷嚏、流涕，然后出现咳嗽，到医院就诊，医生诊断为气管炎和肺炎，给予输液、口服药后缓解一些，但是很难完全听不到咳嗽，并且时间不长，咳嗽又会反复，听到宝宝那夸张的咳嗽声，有的家长说“就像用凿子一下一下凿我的心似的”，煎熬之中，走过了很多的弯路，有反复应用抗生素的，有长时间口服中药汤药的，有吸入激素治疗的，付出很大的代价，收效甚微。笔者在这篇文章中要解决的问题是让大家正确认识什么是过敏性咳嗽，树立科学的防治理念，希望能对家长朋友们提供一点帮助。 

    过敏性咳嗽又称咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma)CVA，教科书中对过敏性咳嗽诊断标准(儿童年龄不分大小)描述如下：(1)咳嗽持续或反复发作＞1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；(2)气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；(3)有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；(4)气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

    在笔者的临床中，总结过敏性咳嗽的表现有以下特点：第一.咳嗽时间较长，一般超过一个月，咳嗽特点为：夜间（晚上睡觉前咳一阵；半夜醒来咳一阵）、早上醒来、活动后咳嗽明显；第二，应用抗生素治疗无效；第三，一般不伴随或者很少伴随发烧；第四，咳嗽痰少，没有痰或者咳出少许吐白色或灰白色粘痰；第五，多数宝宝有鼻炎、湿疹等过敏史，平时喜欢揉眼睛和鼻子，爱抓头皮，容易出现皮肤瘙痒过敏，睡觉时爱出汗，不安分；第六，有过敏性疾病家族史；第七，胸片检查无明显异常，部分可能存在肺纹理增粗；第八.予支气管扩张剂舒喘灵口服或雾化吸入后咳嗽能明显缓解。

    过敏性咳嗽的孩子有其特殊的外在表现，在实际临床工作中，结合传统中医的望诊，一眼即可判断这个宝宝是不是过敏性体质，存在不存在过敏性咳嗽。

    首先是遗传因素：过敏性疾病都是与遗传相关的，并且是一种多基因遗传的一种特殊体质，多数患儿以往有湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史，不少患儿有家族史。

    其次环境因素：目前严重的环境和饮食污染使过敏性疾病发病率有明显的上升趋势，生物、物理和化学因素都可诱发过敏性疾病。
    需要说明的是，很多寻求中医治疗的家长，都是冲着中医治病“祛根”这一说法来的，但是，我很遗憾的告诉大家，真正中医治病从来就没有'祛根'这一说法，非但如此，中医治疗任何疾病都没有祛根的说法，中医永远追求的是动态的平衡，综合因素作用下的动态平衡，换言之，过敏史基因决定的，难道传统医学能改变基因？？如果说中医治病祛根，那也是中医的“治病必求于本”，尽力寻找引起疾病的根本原因，而后辨证论治。

  1．呼吸道感染与感染后咳嗽：许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化牛和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)近期有明确的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x线片检查无异常； (4)肺通气功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。结合目前的检测手段，单纯的分辨上述疾病并不难，临床比较头痛的是过敏性咳嗽合并以上疾病，必须分析，分清主要和次要矛盾，综合治疗。

    2．上气道咳嗽综合征(UACS)：各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征，是指鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。目前通常以“上气道咳嗽综合征”这一名称取代“鼻后滴漏综合征”。

     上气道咳嗽综合征的临床特点和诊断线索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；(4)鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。

    3．先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。Gormley研究报道：75％的气管软化儿童(仅次于先天性血管畸形)表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。

    4．心因性咳嗽：儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用。

    心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；(3)常伴有焦虑症状；(4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

    5.异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70％的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默区”，胸片诊断的意义较大。

    6.药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂，有些肾性高血压的儿童在使用该类药物如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。其引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3～7 d可使咳嗽明显减轻乃至消失。β肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。

   1、口服或者吸入肾上腺糖皮质激素。治疗过敏最有效的药物是糖皮质激素，因此，很多临床医生为了追求效果，而推荐家长给予口服或者雾化吸入糖皮质激素，宝宝就陷入了咳嗽-雾化（口服）-好转-停药-咳嗽反复-再行雾化（口服）的恶性循环。

   2、滥用抗生素：要知道抗生素是解决不了过敏性咳嗽的，用抗生素部分宝宝可能有所好转，起作用的机制在于其副作用导致的免疫抑制，需要身体付出很大的代价。

   3、用力拧鼻涕：过敏性咳嗽常常合并过敏性鼻炎，宝宝会出现反复的鼻塞症状，笔者建议用清水洗鼻，一定避免用力拧鼻涕，其会导致中耳炎和鼻窦炎。
   4、头痛治头，脚痛治脚：过敏性咳嗽治疗的根本在于过敏体质的调整，而不是单纯应用激素和支气管扩张剂雾化吸入以及应用抗过敏药物单纯的控制症状，否则，过度单纯干预症状的结果可能会带来更大的麻烦——出现哮喘症状，甚至是重症哮喘的发作。

   5、日常中打着中药的幌子，在中药中添加西药（特别是激素的）江湖郎中无处不在，提醒大家的是，如果选择中药治疗，一定要明确中药的成分，尽量不要选择不明成分的加工好的散剂、丸剂和成袋的散剂。切记！！

   1.环境的干预：要注意治理螨虫和霉菌，居室在不同的季节要有合适的温度和适度，避免装修污染，家庭不要用“84”和醋熏的方式消毒，家庭消毒适当同分即可。家庭不要养宠物等等。

   2.饮食控制：很多中医师对饮食的控制非常严格，甚至订立出严格的饮食禁忌食谱，实 际上在家长执行中非常困难，同时孩子的活动范围大，很多时候不在家长的控制范围中（比如上学），非常难以避免突然一次大量的进食异体蛋白，导致过敏的发作。另外，《黄帝内经》里讲：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”意思就是谷物（主食）是人们赖以生存的根本，而水果、蔬菜和肉类等等都是作为主食的辅助、补益和补充。如何进行饮食的管理，笔者有专门的文章论述。

   3．中药治疗：中医对于咳嗽的临证中，多以把咳嗽分为热咳、寒咳、伤风咳嗽和内伤咳嗽，实际上，过敏性咳嗽，均存在肺脾肾三脏功能的不足，其本质是正气不足，同时，又因为日常饮食的不节制，日常过度看护，过多的添加衣物，从而积滞和内热，从临床辩证来讲，多数的体质是为寒热夹杂或者是虚实夹杂，临床中如果很好的把握这一体质特点，临证用药，未有不效者，舍弃体质，单纯化痰止咳或者一味的清热解毒、甚或补益，常常不见效果，甚至变证丛生，对以后的治疗增添更多的障碍。因此笔者一直强调的是治疗的核心就在于体质的调整，违背这一原则，无论从短期效果还是远期效果，均不理想。

   4.适当的对症处理：如抗组胺药物，支气管扩张剂。

   5.顽固性激烈的咳嗽短时间的吸入治疗。

   6.合理利用发热对体质的影响：笔者在临床中经常跟家长交流，一定要珍惜普通感冒引起的发热。提高机体的免疫功能，没有很好的药物可以依赖，对发育期的孩子来讲，最好的办法就是通过发热对机体的刺激。过敏性体质的宝宝，日常中大多数很少出现感冒发热的现象，因此，当宝宝感冒后出现发热，首先要做的是明确是不是普通感冒，如果血象不高，没有其他的伴随症状，宝宝的精神状态没有明显的变坏，无论应用中药和西药，一定不要过分追求退热，控制体温在摄氏三十八度五以下，注意休息，多饮水，如结合中药改善症状更好，没有必要一味追求退热，即使应用中药单纯退热，寒凉药物损伤机体阳气，也跟应用激素无异。大家会发现，经过几次发热后，宝宝的体质会明显增强，咳嗽会明显减少。

   1.“内不治喘外不治癣”。过敏性咳嗽属于哮喘，临床治疗过程是很曲折的，家长总是希望一蹴而就，简单的希望通过几幅中药就解决所有的问题，这是非常错误的，要想取得很好的疗效，必须正确选择医生，然后进行非常好的配合，这样必会事半功倍。

   2.临床治疗家长把所有的希望全部寄托在药物上的做法是非常错误的，核心首先不是在于药物，而是日常的饮食、护理，同时加上中药调整，特别是在缓解期，在于体质的调整，不要总是依赖药物，

  3.导致过敏性咳嗽的根本原因在于免疫功能紊乱，因此临床的治疗护理核心在于宝宝免疫功能的改善。

  4.临床中我们经常跟家长朋友们交流:任何事情都是一分为二，这是传统哲学唯物主义辩证法的精华所在，过敏体质的宝宝其情感多数更加丰富，学习能力强，因此大多数宝宝的整体智商高于正常同龄儿童，希望这能给予因为宝宝整天咳嗽而操心的家长们一点信心和慰藉。

                                                                   摘自《中国中西医儿科学》

      董卫教授，主任医师，山西省名中医，首批山西老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省中西医结合医院风湿免疫科主任。从事中医临床工作三十余年，谨遵中医学整体观念、辨证论治的理论精髓，形成了辨病与辩证一体，中医、中西医结合的特色治疗方法，对脾胃病、肝胆病、气管炎、哮喘、糖尿病、肾病、冠心病、中风等内科杂病及妇儿科病有着丰富的临床经验，尤其擅长风湿免疫性疾病（包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、痛风、过敏性鼻炎、过敏性哮喘等）的治疗。

     出诊时间及地点：

     周一全天，周四、周六上午在山西省中医系结合医院东四楼，名中医工作室出诊。

    周二上午在榆次新高校园区山西中医药大学大医堂出诊。

    周三上午在大东关山西省中西医结合医院分院出诊。