【思享家】中国式DRGs：一次从机制到体制的综合改革
近日，国家卫计委在深圳召开按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点启动会，广东深圳、新疆克拉玛依、福建三明被列为三个试点城市，DRGs首次上升到国家层面进行试点。在笔者看来，中国式DRGs的实质就是一次从机制到体制的综合改革。
新医改不断推进，进行医保费用支付方式改革系“三医联动”改革的重要举措，而按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group Syst em，DRGs）收付费就是其中之一。DRGs在我国是新生事物，它在控制医疗费用不合理增长的目标中被赋予重要使命。
医疗费用不合理增长根源在哪
我国之所以探索DRGs收费方式，与医疗费用不合理增长密切关联。其实，医疗费用的不合理增长是有根源的。所谓根源，就是根本性原因，对医疗费用不合理增长起着决定性作用。具体来说，既有卫生服务本身的规律性根源，也有公立医院经营管理的体制性根源。
卫生服务本身的规律性根源体现在：卫生服务需要总是由供方决定，诱导需求导致过度医疗普遍存在。因为，卫生服务存在信息不对称现象，供方要比需方掌握更多的相关信息，需方却无法从自己的角度去决定需要什么、需要多少；供方则从相对专业的角度替需方做出决定。
由于医疗本身的复杂性、多变性、不可知性，决定了诱导需求必然存在。如果供方具有假定利益，过度医疗就会大量存在了，并最终导致医疗费用的不合理增长。
公立医院经营管理的体制性根源主要体现在：按项目支付的费用支付方式和“以药补医”的经营补偿方式。按项目支付的费用支付方式是后付制的支付方式，对供方具有提供诱导需求的激励作用，供方为了自身收入，开大处方、分解处方、过度检查等行为会大量存在，最终导致医疗费用的不合理增长。
上世纪80年代以来，公立医院的改革推行“不给钱只给政策”的政策，在政府财政投入、药品加成收入、医疗服务收入这三个补偿途径中，政府财政投入不断减少，医疗服务收费又严重偏低，以药品加成收入为主要标志的以药补医机制成为公立医院经营补偿机制的重要特色（多年来，药品收入一直占医院业务收入总量的40%以上）。一方面是药品加成政策的存在，另一方面又没有药占比的强制规定，多开药、开贵药、开好药就大行其道，药费自然增加。
对体制性根源进行改革
面对医疗费用不合理增长的现实，政府试图通过一系列政策控费，总额预付制就是费用支付方式改革的重要举措。但是，由于目前医保控费多从医保部门单方角度粗放式的控费，既没有尊重卫生服务的规律，也没有协调好医保部门、医疗机构、医药企业、患者等各方利益，导致医院推诿病人、分解住院次数等现象的发生。
其实，我们无法改变导致医疗费用不合理增长的规律性根源，但可以对体制性根源进行改革，中国式DRGs必须从费用支付方式和经营补偿机制入手进行设计。费用支付方式改革时，必须构建好供方的激励机制和风险预防机制。
在此机制中，处理好正向激励和反向激励的关系。正向激励，就是供方的行为有利于病人的健康，不提供过度医疗或减少医疗服务，而是通过提高管理水平和效率，获得较好的收入。反向激励，指供方为了自身利益而作出不利于病人健康的医疗行为（减少服务、选择性收治病人等）。
即要构建好预防经济风险和医疗质量风险的机制。
一般情况下，预付制的支付方式，经济风险由供方承担，医疗质量风险由需方承担。后付制的支付方式中，经济风险由需方承担，医疗质量风险由供方承担。良好的预防机制就是尽量防止风险的发生，当风险发生时，供需双方有合理的分担机制，避免不必要的纠纷。
在公立医院经营补偿机制中，政府可以通过加大财政投入去体现政府的责任，通过提高医疗服务的价格，使医方得到合理的经营补偿。政府财政投入的方式要多样（包括财政直接投入、提供公卫服务、社会医疗保险的保费投入，报销、医疗设备的购买，医疗设施的建设、人才培养、支付医务人员的工资和补贴、医疗救助等）。通过“腾笼换鸟”，合理提高医疗服务价格，使公立医院的经营补偿真正回到以医补医、以技补医的正确轨道。
全面推行有“四大难”
中国式DRGs的实质，是一次从机制到体制的综合改革，从政府的顶层设计来说，努力要做到医保、医院、医生和患者的四方共赢。因此，从理论上来说，推行DRGs已具备一定的政策保障。但是，传统体制依然根深蒂固，加上较高的相关技术条件的限制，要全面推行DRGs必定存在许多困难。
第一，测算和管理存在着难度。临床数据，尤其是病案首页的规范化是最大的技术瓶颈。同时，在全国范围内甚至只是在一个地区范围内，都很难归集和平衡各医院的管理水平、管理环境、诊疗规程等。实施DRGs付费后，每个病组都会有一个明确的定额标准，该标准的确定是否合理可行，是DRGs实施阶段的核心问题，更是难点所在。
第二，DRGs控制费用效果的好坏受很多环境变量的影响。DRGs确实是预付制当中控制医疗费用较理想的方法，但控费效果的好坏受很多环境变量的影响。比如，DRGs本身测算是否恰当、本身覆盖的病种范围是否全面、公立医院的经营补偿方式是否科学、医院技术环境是否达标、医生本身技术水平和职业道德是否达标等等。
第三，可能产生变相的诱导需求。卫生服务存在诱导行为是由卫生服务本身的特点决定的，这是客观存在的。按照DRGs的设计，它应该使医生的诱导需求行为得到有效控制，医院更加注重医疗服务的成本核算。但其实施的效果取决于公立医院的经营补偿方式以及医院与医生之间的利益关系。
目前，医生和医院存在共同利益，其行为存在着一致性。医院和医生想得到更高的补偿，必然将疾病的诊断等级提高，这样就会产生一种变相的诱导需求——根据疾病的诊断等级不一样，所包括的医疗服务包也就不一样，费用也就不一样了。
第四，可能会抑制医院和医生的医疗技术创新，以及新的医疗仪器设备在医疗领域中的应用。医疗行为本身就是一种探索过程，它的不可知性和复杂性决定了应该不断进行医疗技术创新和运用新医疗设备，但DRGs是预付制，注重成本核算，规定超出的费用医院自担，如此一来，就大大降低了医疗技术创新的动力，以及新的医疗仪器设备在医疗领域当中的应用，最终又可能影响到医疗质量。
中国式DRGs目标：
四方如何共赢
DRGs发源于美国，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500~600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。它是世界公认的比较先进的支付方式之一，能在一定程度上控制医疗费用的不合理增长。按照政府的设计，中国式DRGs就是要保证医保、医院、医生和患者的四方共赢，最终达到医保控费的目的。
医保 由于肩负医保控费重任，合理制定费用总额尤为重要，这也是实行DRGs的前提。如果费用总额合理，实操层面的细节控制科学，费用增长的幅度和支出才能做到可预期、可控制。
医院 由于DRGs是预付制且打包收费，过度医疗就没了生存空间，必然促使医院通过提高管理水平来节省医疗支出，最终获得合理补偿。
医生 DRGs迫使其只有通过提高医术和服务，才能获得更多收入，大处方、过度检查、过度使用耗材只会增加经营成本。
患者 由于实行“打包收费”，供方没有了提供过度医疗的动力，医疗费用不合理增长的现象就会减少，看病自然相对便宜。
■编辑 刘莉
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