【转】医保监督｜ 多省大力度整治药店违规行为 “互联网+”让监管无处不在

自2016年8月起，南京市取消对医保定点机构资格审查的行政审批，改由社保经办机构进行协议管理，近一年加入医保定点的药店就有694家，超过过去15年行政审批进入的总和（648家）。业内人士分析，取消医保定点药店审批，将给行业带来巨大变革，但是，“宽进”还需“严管”，1000多家医保定点药店的管理将考验政府部门的智慧。

取消审批不等于零门槛。医保定点药店的迅速增加，经办部门工作人员有限，靠人工管理肯定管理不过来。医保部正在尝试用“互联网+”的方式，对庞大的医保定点药店进行智慧管理。

今年上线的南京市基本医疗保险协议管理系统，除了方便药店和医疗机构直接在网上申请定点，不用跑来跑去递交材料外，更重要的是强化事中、事后监管，对所有医保定点药店进行智能监控。如，有男性市民刷医保卡买了女性专用的治疗药物，同一药品可用总剂量超出指定用药上限等，系统可以自动实时进行大数据比对，发出警报。每年，医保经办部门还会进行不定期的专项检查，比如，一家药店某种药品的售卖量和存货量超出进货量，就有可能涉嫌有人刷医保卡买了生活用品等。

另外，以往医保定点医药机构是终身制，但现在终身制已被打破。这两年，南京市社保中心共查处违规定点零售药店68家。

近日，苏州市社保中心接群众举报，反映苏州市兴盛药店、苏州元子药店有限公司、苏州汇仁医药商店有限公司红庄店、苏州达想药房有限公司存在违规划卡行为。

接报后，苏州市社保中心立即立案调查。经查实，4家药店在为参保人员划卡配药时，存在将非医疗保险基金结付的医疗费用列入医保基金结付、并造成基金损失的违规行为。按照《苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》和《苏州市区基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定，市社保中心对上述4家药店做出暂停医保结算6个月的处罚并进行全市通报。

据了解，下一步，苏州市社保中心将综合运用智能审核、远程监控等新技术手段，积极探索定点零售药店药品进销存实时联网管理，多措并举，疏堵结合，建立全方位、立体化的定点零售药店监管体系。

为贯彻落实高新区《关于开展基本医疗保险定点零售药店监督检查工作的通知》，进一步规范定点零售药店的经营服务行为，良庄镇开展了基本医疗保险定点零售药店专项检查行动。

近日，泰安市良庄镇对全镇4家相关药店进行检查，发现3家药店存在摆放食品、日用百货、洗化用品、日用杂品现象，现场指正教育，并立即下达了责令整改通知书。

通过本次检查，规范了良庄镇药店的经营服务行为。未来，良庄镇将继续加强对全镇药店的管理与政策宣传，把监督检查制度化常态化。

为进一步规范定点零售药店医保服务行为，近日，乌达区医保局召开定点零售药店工作会议，就当前全区定点零售药店管理服务工作中存在的问题，在加强内部管理、增强自律意识、规范经营场所等方面进行了部署，提出了新要求。乌达区将在全区范围内开展医疗保险定点零售药店专项整治工作。

近日，由咸丰县社保局、食药监局组成的联合检查组，对全县定点零售药店进行专项检查。

检查方式：检查组分别采取调进购、销售数据，清库存、查对资料（销售处方、小票、结算单）等形式开展专项检查。

处理结果：对在检查过程中发现的问题，当场出具问题清单，并要求限期完成整改，对不及时整改或整改不到位的将取消医疗保险定点服务资格。

后期，工作组将继续加强对全县定点医药服务机构的管理力度，防止个别机构“钻空子”、打“擦边球”的现象，切实维护参保人合法权益，保障医保基金安全运行。

近日，为严厉打击医保欺诈行为，规范医保服务管理，荆门市人社局决定，从本月开始至9月上旬，在全市范围内开展为期100天的集中整治医保服务行为专项行动。

查处医保住院违规行为：医保患者住院无个人支付部分的费用结算明细；伙同参保人套取医保基金；医保患者自费项目无“知情同意书”；精准扶贫对象住院人次偏多，人均住院次数偏高，疾病雷同度较高；降低入院指征，诱导住院；违反医保政策收费，虚增医疗费用；挂床住院；分解住院，重复收取住院起付线；过度医疗，滥检查、滥用药、滥治疗。

查处医保门诊“四种行为”：冒名就诊；超常处方、大处方；违规检查、治疗和违规用药；重复开药和分解处方。

查处定点药店“三种行为”：刷社保卡套现；以物代药、以药易药；超量、重复购药涉嫌倒卖。

整治参保人员违规就医行为：住院逃费；冒名顶替住院；医保卡套现；购买假发票和住院资料骗取医保基金；倒卖药品。

信息来源：中国药店