费森尤斯——血透领域一哥炼成记
医药文章单篇10万+作者，目前供职于世界500强外企。生活可以暂时平庸，但总要有梦想支撑前行。本文转自呆萌不呆微信公众号。
血液透析简介
电影《机械战警》里，由于Alex警察肺部以下组织和器官在爆炸中受到严重损伤，腰椎以下截肢，失去双肾，所以诺顿博士通过血液透析机来做为他的人工肾，在他每晚入睡前进行透析治疗。虽然和真实世界里的血液透析有点出入，但已经非常接近。显然，这本好莱坞影片在拍摄前，是请教过医药界相关人士的。显得既有科技感，又符合医学常识。看的时候，我在心里默默给导演和编剧点了个赞。
点击我给大家截取的30s精华片段。
视频来源：RoboCop机械战警2014
血液透析（Hemodialysis, HD）是肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经过一个含无数根空心纤维组成的透析器，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流 /超滤，进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输患者体内的整个过程称为血液透析。见下列简图及局部放大示例图，便于大家理解。
全球血液透析概况
近年来，全球透析治疗患者人数每年按6% 的比例增长。按保守估计，到2020年接受透析治疗病人数量约 370 万，而到 2030 年接受透析治疗病人数量将高达650 万。但是全球透析市场发展并不均衡。美国、欧盟、中国、日本和巴西等五个地区的患者人数占全球的50%以上。原ICH三大地区的美国、欧盟和日本是发展较为成熟的透析市场，具有医疗制度完善、透析硬件和技术条件优良、患者救治率高等特点。2013年统计数据显示，日本的透析治疗率最高，达2505每百万人；其次是美国，达到1420每百万人。而在发展中国家受经济和医疗条件等限制，终末期肾病患者的救治率亟待提高，如巴西的透析救治率为575每百万人，中国的透析救治率仅245/1000000人。
全球1970-2020年透析患者人数变化情况及预测（单位：百万）
资料来自：Fresenius Medical Care Annual Report of 2016
世界人口不断增长，特别是亚洲、拉美和非洲地区的相对增长较快，复合增长率近1.5%。此外，全球老龄化问题的加剧，进一步推动了透析产业年均6%的持续增长。
在我看来，近几年欧美两地仍然是血透行业的主战场，这主要是由较早的医疗可及性、老龄化和较为完善的国家医保和商业保险这三个因素共同作用的结果。中国、印度等发展中国家，由于人口基数大，人口增长快，在政府的不断努力下，医疗基础设施不断完善，医药人才也在逐年增加，整体经济的稳步发展和局部城市经济的迅猛发展，使得原本患有肾病却未得以治疗的患者越来越多地提高治疗的可及性。所以说，血透市场现在是欧美的，但终究是属于中国等新兴市场的。此话何以见得，以两个维度的数据：透析治疗率和选择血透人数的百分比，来预测中国血透市场的规模。
目前血透人均年费用在7.5万元左右；
ESRD (End Stage Renal Disease 终末期肾病) 患者总人数约200万，暂不考虑患者人数增加。
血透市场规模=ESRD患者总人数×透析治疗率×血透人数占比×单次血透费用
预测的数据见下表：
资料来自：中国卫生发展绿皮书
HD目前国内的市场规模大约是500亿元。总上表可以看出，在不考虑终末期肾病患者人数增加的前提下，只要把透析治疗率和选择血透人数的百分比都提高80%左右，市场规模就会翻一番，到达1000亿元。而实际情况是，国内的终末期肾病患者人数是在逐年增加的，所以以上表模型为例，血透市场还有很大的上升空间。
综上所述，中国在面临老龄化，人口基数大，人口增长快，经济发展迅猛，医疗需求广阔，医疗费用占人均收入的百分比和绝对值都将逐年增加。想必这些原因也是中国最近能进入ICH的重要因素，也是越来越多医药界海归回国的原因。亚洲，特别是中国医疗市场，有着宽广的前景。所以，各大国际制药企业(MNC)都有针对新兴市场的高层策略和针对性的落地产品。有的企业甚至部署了专门的新兴市场部和新兴市场研发中心。
费森尤斯集团结构
进入重头戏，对全球血透行业老大费森尤斯的回顾和剖析。费森尤斯是一个医药集团，财富(Fortune)世界500排名中，费森尤斯集团2016年世界500强名列第 341 名 (上一年排名: 387 )。
整个集团旗下包括五大分支：
费森尤斯医疗（FreseniusMedical Care，FMC）：全球最大的透析产品和透析服务的提供商。
费森尤斯卡比（Fresenius Kabi ）：输液治疗和临床营养领域领导者。
费森尤斯赫里奥斯（Fresenius Helios ）：欧洲最大的医学技术领先的医院集团之一。
费森尤斯奥美德（Fresenius Vamed ）：全球医疗保健项目设计、建设与运营管理。
费森尤斯生物技术（Fresenius Biotech ）：基因治疗、移植和再生药物研发。
里程碑和时间轴
1462年，赫氏药房(Hirsch)建立，费森尤斯家族于18世纪获得所有权。
1912年，费森尤斯制药公司正式成立。
1933年，生产企业从Hirsch药房脱离，搬至目前的总部巴特洪堡。
1966年，费森尤斯做为代理商，开始销售透析机和透析器。
1983年，生产合成聚砜纤维膜。
1994年，费森尤斯与北京制药企业合资，建立了北京费森尤斯卡比医药有限公司。主要领域是麻醉和肾病营养治疗。费森尤斯卡比在中国有两家合资企业：华瑞制药和北京费森尤斯卡比医药有限公司。此外，在北京和无锡还有两个生产基地。
1996年，费森尤斯收购了美国透析服务公司National Medical Care，并与自身的透析业务部门合并，成立了专门经营透析业务的子公司费森尤斯医疗公司Fresenius Medical Care，从此透析业务从费森尤斯集团中独立出来。
2003年，创下年产5000万台透析器的新纪录。
2004年3月，费森尤斯卡比亚太有限公司正式在北京成立办事处，旨在推动输液和输血领域的技术发展，提供用于危重疾病、手术期间的输血、输液管理的系列设备和器械。
2006年，收购了美国肾病透析服务公司Renal Care Group（雷纳医疗集团），使其透析中心数量和患者数量均增长了80%以上，从而确立了全球领先的市场地位。
2007年，生产透析器累计达到5亿支。
2007年7月，在常熟成立了江苏费森尤斯医药用品有限公司，集研发和生产功能于一体。主要生产血液透析的血路管、输液组件、透析器等。产品主要面向国际市场销售，部分产品面向国内市场。
2010年，收购了竞争对手金宝公司的腹膜透析业务，增强了在腹膜透析领域的竞争力。有意思的是，做为透析行业举足轻重的另一大公司-百特，于2013年收购了金宝公司的血液透析业务。
Damon & Alison共同创意，图片由Alison后期制作
两家公司从金宝(Gambro)那里选定自己手里的“牌”后，我为大家整理了2013年和2016年，两家公司在血透产品和腹透产品的全球市场份额。
2010年，与瑞士公司Galenica组建了合资公司，开始销售慢性肾衰竭治疗药物
2011年，收购Liberty Dialysis等，扩大国际透析服务业务
2012年，费森尤斯公司成立100周年，生产血透机累计达到50万台。
费森尤斯各型号血透机及上市时间
资料来自：Fresenius Medical Care annual report
2013年，生产透析器累计达到10亿支。
2016年，收购了印度桑德尔肾科服务（Sandor NephroServices ）85%的股份，后者在印度有50家血透诊所，是印度第二大的血透服务商。
在印度的并购，可以看出FMC致力于新兴发展中国家的布局，看中的是人口基数庞大，随着经济发展医疗可及度的提高，和潜在不断出现的庞大的终末期肾衰患者。
近年来，费森尤斯的透析服务和透析产品收入都实现了较快增长，总体上透析服务增速高于透析产品。尤其是2006年，费森尤斯收购了雷纳医疗集团，其透析服务增长31%。费森尤斯经过多年的发展已转型为依赖透析服务盈利的企业。2013年，透析服务占总收入的90%以上。其透析服务业务的发展也进一步促进了透析产品的销售。
研发策略
2015年约费森尤斯在研发投入4.64亿欧元，占其年销售额的5.2%。基本只用于Fresenius Medical Care和Kabi这两家分公司，各占27%和73%。
图片来自：Fresenius annual report of 2015
从“效率”和“增长”两个维度，FMC的研发策略分为六个核心领域。
图片来自：Fresenius MedicalCare annual report of 2016
第一点：市场领导者（Market leaders）。毫无疑问，FMC目标是继续做血透行业领头羊。
第二点：垂直整合（Vertical integration）。“垂直整合”的战略，是沿着产业价值链延伸，发掘企业新的价值增长点。在从事透析产品生产和销售的同时，费森尤斯还通过自己运营的透析中心为患者提供透析服务。而且，费森尤斯集团为进一步增加企业价值，多年来进行了一系列的兼并和收购，使其羽翼越来越丰满。
FMC有自己全产线的血透产品，外加血透诊所。这样的配套组合在我看来很无敌，竞争对手很难找到他的软肋。所以血透行业目前这块大蛋糕被FMC一人分去一大块，就不难理解其他企业只能分到剩余的小块份额。垂直整合的另一个好处是，这样的“一条龙”模式使FMC研发人员有更多机会直接接触患者和临床肾科医生，聆听他们未满足的临床需求，继而高效和针对性的改进或研发所需的产品，开发未及的服务。
第三点：全球化产线管理（Global portfolio management）。主要是通过协同效应来加速新产品在不同国家的上市。在我看来，进口注册能否走快速通道，以及能否免临床是各大制药或医疗器械企业能否加速新产品在中国上市的关键。
第四点：新兴市场（Emerging Market）。FMC清晰地意识到在新兴发展中国家还有很多未及患者。随着经济的发展，那些最终走进医院或诊所来接受治疗的患者将越来越多，这是一块很广袤的市场。FMC特别指出，在这些新兴发展中国家，中国是他们第一优先考虑的国家。布局在上海的中国设计中心将会专门为中国开发腹膜透析(PD) 产品和透析机。以我所见，无论对于费森尤斯、DaVita，还是百特，美国市场和欧洲市场相对已经成熟和饱和。在保持这两块阵地份额的基础上，谁能最早最大化的“占领”中国这块高地，将来谁就能巩固或改变行业领头羊的位置。
第五点：驻家透析。患者能够在家中透析的产品和技术将是研发的核心关注点。对于血液透析(HD)而言，腹膜透析(PD)是一种相对经济的治疗手段，但受每个国家医保政策倾向影响比较大。目前中国还是以血透居多。虽然已经有家庭血透设备上市，欧美一些国家已经允许驻家血透，但中国目前还不允许驻家血透，所以在引进家庭血透设备和治疗方案到中国前，能否通过大量的安全性数据来说服CFDA接受这种透析方式是企业首先需要做的。另一方面，驻家血透相对昂贵的仪器和治疗费用，用怎样的商业模式来推广也是需要考虑的重要方面。
第六点：新技术和新应用（New technologies and applications）。这点主要是致力于中长期的创新技术的挖掘。通过建立外部合作，和大学，研究所以及初创企业来建立创新技术和新应用的网络。
公司财务分析
现任CEO赖斯·鲍威尔（Rice Powell）在致股东公开信中表示，2017年的销售额增长目标是8%～10%，净利润增长目标是及7%～9%。整个公司的目标是从2014年到2020年，平均每年销售额增长在10%左右。2020年达到280亿美金。
截止2016年底，在产品方面，FMC的透析产品遍及全球120个国家，在透析器、透析机、血透浓缩液、血液管路这四个市场份额都排名第一，是目前当之无愧的全世界最大的血透服务提供者。在服务方面，FMC遍布45个国家的共3624家透析诊所为30.8万患者提供透析服务，2016年全年共实施了4650万人次透析治疗。具体数据见下图。回顾我之前关于DaVita的文章（见：从濒临破产到年营收147亿美元，说说Davita这家奇葩的血透公司），做为第二大血透服务的提供商DaVita，到2016年底拥有2350家血透诊所，比FMC少了整整一千多家。可以看到该行业老二和老大的差距还是相当大的，而且有越拉越大的趋势。
FMC近5年的治疗次数、患者数及诊所数量
资料来自：Fresenius Medical Care annualreport of 2016
1. 销售业绩方面，2016年销售总额达到179亿美金，较2015年有7%的增长。息税前收入(EBIT)为26.4亿，较前一年提高了13%。这说明了费森尤斯的领导层在运营控制方面做的不错，在研发费用基本不变的情况下，有效控制了生产成本和销售成本。全球员工有近11万人，比2015年多提供了五千多个岗位。患者数量和独立透析中心也都稳步增长。
资料来自：Fresenius Medical Care annual report of 2016
2. 股价方面，2016年FMC较为平稳，2017年上半年，较年初增涨了20%。
2016年FMC股价走势（单位：欧元）
资料来自：Bloomberg
3. 近五年利润表，以及2017年的愿景和展望。2017年的销售额增长目标8%～10%。通过控制生产成本，提高产率、减少废弃率、进一步降低销售成本，来要求营收增长率大于销售额增长率。从下表中也可以看出，FMC在今年有更多的收购和兼并计划，折合成美金，这项投资的金额是2016年的两倍。现金流占比没有什么大的变化，但在投资回报率方面，FMC在2017年的目标是达到8%。在员工方面，计划新增7000多个岗位。研发方面的费用于去年基本持平。
图片来自：FreseniusMedical Care annual report of 2016
图片来自：FreseniusMedical Care annual report of 2016
后记
目前全球透析市场的年份额是750亿美元，其中透析服务的比例占70%，而看得见摸得着的血透产品只占到不到20%的份额。当笔者看到2016年FMC年报中服务和产品分别占其总销售额的比例的68%和19%的时候，略微震惊，更多的是佩服。他的真实数据和全球血透市场中产品和服务的比例如此吻合，说明FMC对市场洞悉的如此透彻，执行力也不打折扣。
图片来自：FreseniusMedical Care annual report of 2016
我在介绍DaVita的文章中提到过“产品和服务的一条龙是未来的趋势”，这与费森尤斯研发策略中的垂直整合不谋而合。FMC已经在研发理念和执行层面上远远领跑于其他竞争对手。
血透中心连锁化和集团化发展方面，费森尤斯在全球层面上已经这么做了多年，积累的丰富的经验。但在中国，由于之前的政策原因，费森尤斯也没有领先其他公司，目前大家还基本属于同一起跑线。谁能够先抢跑，谁能够先加速，谁就能够先占住弯道从而保持领先，谁就能够先切走中国市场中的一大块。
参考资料
Fresenius annual reportof 2015
Fresenius Medical Care annual report of 2016
Home of Fresenius Medical Care
Nasdaq Stock Market website
Bloomberg
http://fortune.com
