一文读透2017全国医保支付方式（上）

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导语：与“医保支付方式”相关的概念是“医保支付制度”。目前，主要的医保支付方式有按项目付费、按人头付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG收付费）、按床日付费、按绩效付费（P4P）等！

与“医保支付方式”相关的概念是“医保支付制度”。支付制度主要涉及服务包、医保支付方式和包括合同、问责、激励机制、管理信息系统在内的相关配套机制。支付制度的核心作用是通过不同医保支付方式所产生的直接或者间接激励，改变供方和需方行为。

《指导意见》中主要涉及“供方医保支付方式改革”，即医保对医疗机构的医保支付方式。主要的医保支付方式有按项目付费、按人头付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG收付费）、按床日付费、总额预付、按绩效付费（P4P）等。

医保支付方式改革的机理是什么？

医保支付方式改革的基本方向，是从“后付制”转向“预付制”。按项目付费是后付制，这种依服务项目及服务量收（付）费的方式简单易行，医疗质量较高，但缺点也十分明显，即难以控制成本。

在医疗服务供给不足的情况下，按项目付费有利于鼓励医疗机构积极提供服务，发展新业务。但由于是没有预算约束的“先消费，后买单”，医保基金超支风险较大。

在我国，按项目付费曾经发挥了重要作用，但近些年在医疗服务价格扭曲，公立医院实行差额补偿的情况下，医疗机构为维持正常运转，大处方、大检查等过度医疗现象普遍存在，成为体系之殇。

按病种付费、DRG收付费改革、按床日付费、按人头付费，均属预付制。在预先设定的支付单元和支付标准下，医疗机构必须有效控制成本，减少不必要的服务才能获取合理收益。预付制下，药品、耗材、检查从收入来源转变为成本。

医疗机构必须通过成本控制、流程再造、改变人员构成和资本配置（院区、科室、设备、床位等）、提高诊疗能力、优化诊疗方案来改变运营和管理模式，以确保财务的平衡。

由此可见，医保支付方式改革能够推动医院运行机制的转变。而且，在全面的“打包付费”改革下，医保目录的作用会淡化，医生可以自由使用目录外成本效果好的药品，医保实际补偿比和政策补偿比的差异将大大缩小，患者也会受益。云南禄丰等地的实践实现了上述转变和改革成效。

将来住院主要采取按病种付费，逐步开展DRG收付费改革付费。DRG收付费改革是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性，即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定费用标准进行支付。也就是说，同为以病例为基础的付费方式，与单病种付费相比，DRG收付费改革考虑到了疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度和资源消耗程度三个方面，更加科学、符合临床实际。

按床日付费适用于病情稳定的住院付费，例如精神病、康复、长期护理等。按人头付费适用于基层医疗服务、家庭医生签约服务，鼓励医生主动提供预防性服务。

 

控费不是改革的唯一目标

每一种医保支付方式都有明显的缺点，例如按床日付费容易导致住院日延长，单病种付费会降低平均住院日，但可能会导致医院推诿重症患者、分解住院。

总体来说，预付制的缺点是有可能导致服务不足、分解住院、推诿重症等。DRG收付费改革相对科学，还能用于医疗服务评价，但仍然存在诊断升级、增加服务数量的风险，因此总额预付（算）仍然必要。但过去针对单个医疗机构的总额控制有明显的弊端，即推诿重症，为避免此现象应当对危重、复杂病例采取按项目付费。

而且，采取基于区域总额设定相对分值的“支出上限制”，能够促进同级医疗机构之间的竞争，有效避免医疗机构“挑肥拣瘦”的筛选病人行为。

在预付制下，控费不是唯一的目标。如果单纯追求控费的目标，DRG收付费改革效果不会比总额控制更好；但DRG收付费改革关注的是医疗服务的“过程”，更加关注临床操作的规范性，医疗服务提供需遵循基于证据的临床指南，而不仅仅是成本（费用）。

在改革推进的过程中，比费用控制更为重要的工作是对医疗质量的评价。

 

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