医药两票制何时换汤又换药？
“我要爆料!‘两票制’改革后，原本要倒闭的小医药商业公司‘换皮’成药厂部门，倒票、偷税漏税、给医生回扣样样不落，在‘两票制’实行的地区，一盒成本才3块的治胃病的药居然还能卖到30多块，‘两票制’还是养富了那些医药代表，这让老百姓吃多大亏啊!”6月下旬,《经济》记者初次接到爆料人的电话。爆料人声称，他有一家小规模的药品商业公司，如今在“两票制”的改革下，举步维艰。可同时，很多同行却靠着各种各样的“关系”，依旧做得风生水起。
众所周知，一个行业的暗箱操作影响着行业的命脉和效率，医药行业尤其如此。看病难、买药贵的呼声给医院贴上了厚厚的标签，“两票制”的到来真的难以扭转乾坤吗?对此，《经济》记者展开了深入调查。
“两票制”的出台完全针对现在社会上盛行的多票制，那多票制和“两票制”又有什么差别?
2017年1月，国务院医改办就会同国家卫生计生委等8部门联合下发通知，鼓励综合医改试点省(区市)和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”，同时鼓励其他地区执行“两票制”，以期进一步降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。
《经济》记者联系到了从事医药销售多年的北京科园信海医药经营有限公司业务经理郑强。据郑强透露，医药销售范畴很大，过程也很复杂，药品种类不一，每种药品从药厂生产出来后都会由全国总代理进行销售，全国总代理作为一级经销商，会通过医药商业公司，低价分销给各省(区市)的二级代理，然后二级代理再通过医药商业公司推广至各区市的三级代理，然后再经医药代表推销进医院。每一个环节，就要开一次票，每开一次票医药商业公司就要收取药品价格的4%-8%的配送费，也叫管理费，只有医药商业公司有开票的资格。
由此来看，进入医院的价格已是扣除了所有中间利润后的最后定价。郑强说，药品之所以要经过这么多分销商，一是因为中国地域辽阔，各地医院众多，要想做大市场就需要层层分销，离不开医药代表这个中间人;二是由于各地医院没有精力对上万种药品一一调研，也需要医药代表的推荐意见才会使用。
在利润方面，郑强透露，每种药品在药厂生产出来后，一级经销商以最低的价格买断，然后向各省(区市)分销商兜售。流向医院的药品背后的利润则由医药公司、医药代表、医生按不同比例分成。例如，药厂生产一种药品出厂价为5元，全国总代理以6元的价格通过商业公司卖给省(区市)代理。医药代表要想在本省(区市)推销此药，就要在本省(区市)药品招标定价时预留至少5倍的利润空间，也就是以36元的竞标价格卖给医院，其中，有17%是药品增值税要上交国家，医生抽取20%-30%的利润，然后再交付商业公司4%-8%的配送费，去除成本，剩下的就是医药代表所得。以此来看，只要医生卖出一盒该药，医药代表就能从中赚取近30%的利润。
“两票制”是否对药品上缴税收有影响?在多票制的情况下，每过一个环节，开一次票，都要给国家上缴差价的17%，“两票制”后是否会减少缴费的频次?该工作人员说，虽然缴费频次有所减少，但是“两票制”对药品最终定价影响不大，所以虽然只开两次票，但和以前缴纳的税款并无差别。
如今医药改革大刀阔斧地进行，医院在新政策之下，卖药实行零差价，从售卖角度来看，杜绝了医生“卖药拿回扣”的可能，但是即便实行了零差价政策，药品的价格相对之前还是没有太大的改观，原因就出在了定价上。
《经济》记者随机选取了5个试点省份的近20家药房，调查实行“两票制”后，普药价格是否降低，其中17家药房均表示大部分药品无明显降价，另外3家则表示部分药品的价格正在调整，预计会比之前有所降低。
记者发现，“两票制”和多票制的差别仅仅在于医药商业公司和医药代表抽几次成，但是不会因为分销次数多就使药价高得离谱。
爆料人告诉记者，全国药品定价是由国家发改委统一制定，在制定过程中，会参考厂家、商业公司和专家的意见，在这个过程中，商业公司起到了关键作用，在定价过程中会想方设法把药品定价抬高，同时把医药代表的利润和给医生的回扣统统预算进去。正是有抽成这个过程，才给药品定价预留出一定的利润空间，成本极低的药品摇身一变成了高价药品。
同时，记者也浏览了国家发改委颁发的关于药品定价的相关文件，发现早在2015年，国家发改委就会同国家卫生计生委、人力资源和社会保障部等部门联合发文，取消绝大部分药品政府定价，发挥医保控费作用，对于医保基金支付的药品，其实际交易价格主要由市场竞争形成。
然而记者发现，在北京，医院药品早已实行政府招标采购，最初是希望在现行药品集中招标采购的机制下，招采价格会体现“社会行情”的尺度，药品价格和质量会在商谈的过程中，达到一个平衡点，可是现实并非如此，这种定价体制在一定程度上反而让部分“医药代表”钻了利用市场哄抬价格的空子。
“没什么利润的药，医药代表不会向医院和药房推荐。”吉林省恒爱大药房连锁有限公司副经理王怀伟告诉《经济》记者。
在药品流转和定价过程中，医药代表起了不少作用。而医药商业公司作为医药代表过票的中间机构，也在过票的过程中坐享渔翁之利。
“‘两票制’的实行其实是在打击小型的医药商业公司，力图把这个环节精简掉，但是目前来看，小型商业公司还是能有办法正常运行。”爆料人对《经济》记者说。据他说，在“两票制”政策下，大型医药商业公司并没有受到多少冲击，影响较大的是来回倒票谋取利益的小型商业公司，可是目前小型商业公司总能钻政策的空子，依旧运行得风生水起。“一方面，小型商业公司会投靠诸多药厂，摇身一变以药厂一个部门的形式进行倒票从而赚取配送费，但这种小型商业公司往往也存在逃票的现象，就是原本需要缴纳差价17%的税收，一旦在和当地税务局有‘特殊渠道’之后，就会只缴纳12%，剩下的5%纳入他们自己的腰包;另一方面，面对巨额票务，小型公司由于没有能力开具数额较大的发票，就会想尽一切办法和当地地税部门和国税部门取得‘联系’，购买足够数额的发票，这个行为无疑是违法的。”
早在“两票制”正式推出前进行试点之初，部分医药商业公司就“闹起了情绪”。2016年上海市卫计委就收到了一封名为《29家商业企业“关于在公立医疗机构药品采购中推行GPO工作的建议”》的公开信，公开信落款的署名位置上写着上海市29家医药商业企业，这些企业以上海本地的区县流通企业居多。公开信名为建议，实则反对。其中有一条内容备受争议：“规定中标商业企业是唯一指定配送单位，直接与医疗单位发生票据、资金、供应链成本分摊;在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企业进行转配送。”这就意味着上海几乎所有的市场份额都会被中标的两家大型医药商业龙头拿走。
纵然很多医药商业公司的“换皮现象”已不是行业秘密，但上游药厂和下游医院，对医药商业公司的态度却也是两层皮，表面上言辞拒绝，实际上很难切断联系。
在北京市西城区宣武医院急诊大楼的门口，记者发现了“拒绝医药代表进入医院”的横幅。记者找到了一名刘姓主任大夫，面对记者的提问，虽否认有医药代表找到过她，但她对记者说，医药代表进医院推销药品目前仍是普遍现象，“无论实行几票制，都与医院的关系不大，医院用药都是从正规渠道获得”。
但一名大型药企的负责人告诉《经济》记者，现在虽然实行零差价，但对公立医院的补偿没跟上，医生的待遇很低，所以很多医生已经将药品回扣视为必要收入之一，回扣也越来越高。
尽管刘姓主任大夫对记者说医院用药与几票制并无关系，但问题在于，没有了回扣，医生以什么标准判断该用谁家的药?没“关系”的普通药品还销售得出去吗?
这也是部分药品企业反对强制推行“两票制”最主要的担忧。虽然政府推行“两票制”旨在遏制一些商业公司肆意转票，但政府却管不住医生开什么处方。
那么在“两票制”实行下，是否有医院直接向药企采购药品的情况?谷庆升表示，比例十分小，他认为“两票制”的实行是在考验商业公司的能力，如果大型商业公司有能力配送至各地的各家医院，那“两票制”的实行也就水到渠成，可目前的现状是没有任何一家商业公司的业务，能够扩充到如此大的规模，再加上很多医院也对商业公司有指定名单，所以就目前看，商业公司无论规模大小，都有存在的必要。
但他也对记者说，很多情况下，医院不会主动到药厂采购药品，“这样一来，医生也得不到任何好处”。不过他也强调，像同仁堂这样的老字号药厂除外。
为了调查业内专家对“两票制”看法，记者联系了首都医科大学卫生管理与教育学院，该院办公室工作人员在得知记者来意后，请示该院院长后最终拒绝了记者的采访。
中国医药商业协会副会长武滨也告诉《经济》记者，由于“两票制”还在初期阶段，出现问题是不可避免的，对于其他，并不愿多谈。
而对于与老百姓密切相关的药价问题，高瞻认为包括“两票制”在内的医药政策都是在短期内会降低药价，但从长远来看，这样的政策尚不足以彻底解决药价高昂的问题。“降低药价还得靠市场调节，良好的市场竞争机制能够起到一定的规范作用。另外，利用‘互联网+’，把医药福利通过电商和网络平台直接面向社会公众，从目前来看，是一种新的解决方式。”
记者也发现，目前医药电商发展速度确实很快，普通药店也开通了网购服务，在降低药价方面，除了日常促销外，也出现了很多医药APP提供不同范畴的医药福利。高瞻说，他们提供直接去药厂拿药的服务，大大降低了成本，在国外已经是普遍现象。
“‘两票制’的落脚点始终是为人民服务，一切阻碍好政策推进的问题，都会逐渐显现，然后再消亡。”高瞻说。
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