城乡居民门诊特殊疾病办理须知

南部医保

一、对象范围

    我县参加城乡居民医疗保险的城镇居民、农村居民

二、病种 、报销范围和纳入报销范围的最高限额

类别

病种

报销范围

门诊费用最高限额

备注

甲类

恶性肿瘤放疗、化疗

恶性肿瘤的放疗、化疗;口服化疗药物纳入报销范围不超过6个疗程



恶性肿瘤药物灌注

抗肿瘤药物灌注治疗



慢性肾功能衰竭(门诊血液透析)

透析次数范围:每月不超过10次(含不超过2次血液滤过),增加次数需申请、批复费用范围:1.透析和滤过诊疗费、材料费,肝素、低分子肝素、左卡尼汀氯化钠  2. 每月一次血常规、血糖、血脂、尿常规、电解质、肝功能和肾功能检查,每季度一次血清铁蛋白、甲状腺激素检查,每半年一次心脏彩超、心电图和乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒检查;静脉导管置管术每年不超过二次  3.合并重度贫血输血、口服铁剂、重组人红细胞生成素 4.合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物  5.合并肾性骨病阿法骨化醇骨化三醇6.门诊血液透析一年以上,且出现甲状旁腺功能亢进顽固性皮肤烧痒难治性高血压恶性心率失常的患者行血液灌流。甲状旁激素测定每季度一次,丙肝抗体测定每半年一次。


血液灌流三级医院550/次、二级医院550/次、一级医院400/次。行了血滤治疗的,每两月纳入一次,未行血滤治疗的,每月纳入一次。

器官移植术后服药

1.环孢素(限赛斯平、田可,新山地明按赛斯平价格纳入报销范围)硫唑嘌呤、西罗莫司咪唑立宾麦考酚钠和雷公藤多苷、吗替麦考酚酯、他克莫司。价格超他克莫司医保最高结算限价的,按照他克莫司的最高结算限价进行管理。 2.合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物  3.每季度一次肝肾功能和血药浓度检查



甲亢病伴心脏损害

碘〔131I〕化钠治疗



血友病

 

重组人凝血因子(限无人血源因子情况下血友病人严重出血时)、输血



乙类

前列腺癌内分泌治疗

内分泌治疗药品

800/


食道癌术后食管狭窄

食道扩张术

800/


恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗

镇痛药品

800/


恶性肿瘤未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗

抗肿瘤药品

800/


白血病

 

药品、输血

800/

输血不纳入最高限额

再生障碍性贫血

 

药品、输血

800/

输血不纳入最高限额

骨髓增生异常综合征

 

药品、输血

800/

输血不纳入最高限额

地中海贫血(珠蛋白生成障碍性贫血

 

药品、输血

800/

输血不纳入最高限额

肝硬化失代偿B超提示:脾大、门脉高压、腹水

药品

800/


强直性脊柱炎重度运动障碍

药品

800/


丙类

乳腺癌内分泌治疗

内分泌治疗药品

500 /


支架置入心脏换瓣、心脏搭桥术后抗凝治疗

氯吡格雷、阿司匹林(限1年)

500 /


各种伤病引起的

药品和换药费。

500 /


全身瘫痪


500 /


重症肌无力

Ⅲ-Ⅴ

药品

500 /


慢性肾功能衰竭未血透患者肾功能失代偿期及以上

药品

500 /


慢性肝炎活动重度肝功损害

药品

500 /


帕金森氏综合症(重度运动障碍,生活不能自理)

药品

500 /


类风湿关节炎

关节畸形(级、级)

药品

500 /


克罗恩病

药品

500 /


丁类

精神分裂症

《药品目录》治疗精神障碍药品

300/


重度抑郁症住院治疗后需门诊长期服药人员

《药品目录》治疗精神障碍药品

300/


IgA肾病

 

药品

300/


系统性红斑狼疮

 

药品

300/


干燥综合征

 

药品

300/


多发性硬化脱髓鞘疾病

重度运动障碍、智能障碍,生活不能自理

药品

300/


银屑病中度、重度

药品

300/


原发性甲状腺功能亢进

药品

300/


结核病

 

抗结核病类药品

300/


三、 经办管理

1、申报时间:新办人员每年1-6月申报。续办、变更人员每年1-3月申报。

2申报材料:本人申请书、身份证复印件、二级甲等及以上定点医院住院病历复印件、疾病诊断证明书、相关检查检验报告和治疗方案。

3审核批复:参保病人持上述资料到中医院门特办理处进行申报审核,中医院审核批复参保人员纳入报销范围的具体药品和诊疗项目,一个自然年度内批复的方案不变。同时患有两种及以上门诊特殊疾病的,只享受一种门诊特殊疾病待遇。

4、费用结算门诊特殊疾病在该病种限额内的费用按城乡居民住院待遇计算。待遇享受时间从递交完整的申报材料当月起至当年12月31日止。结算时不计起付标准,门诊费用最高结算限额每月800以下(含800元)的,乙类药品个人不先期自付。未经批复的药品、诊疗项目和超过纳入报销范围最高限额的属于全自费,不纳入报销范围。

四、文件依据

南充市人力资源和社会保障局“南人社通〔2016441号”文件。