医保目录增补3条路，哪一条会好走？
当前各地医保目录增补工作的最大的矛盾，是大量需要增补的品种数量远远超过国家15%的限制，截止目前，离国家要求各地出台增补目录的7月31号已逾期11天，仅13个地区出台增补方案，可见全国范围内的目录调整，确实存在执行难处。
但各地的目录增补其实正在不断开放新的渠道，除了这次的新版目录调整，就目前来看后续还会有谈判准入和动态调整机制两个渠道垫底。而对药企来说，增补进目录其实只是一个时间问题，相比之下，进入医保目录所需要付出的代价，恐怕才是接下来要面临的最大难题。
一、谈判准入
国内针对各种药品目录的入选流程，由于缺乏透明的标准化流程而长期以来被诟病，但这种现象正在逐渐扭转，特别是由发改委主导的药品定价机制被颠覆之后，通过谈判来确定药品价格的新机制正在逐步确立。
今年2月，随着新版国家目录一同出台的，还有44个药品谈判的通知，这个历时5月的谈判尝试，最终交出一份成功率超80%的成绩单，其中多个社会关注度高、民生需求迫切的药品全部谈判成功，36个医保谈判药品平均价格降幅44%，远低于以前的各省的中标价。
这次的谈判成功，无疑是国家建立谈判新机制的宝贵经验，同时也给了各地的谈判准入借鉴标准，在辽宁的医改方案中，已经明确要建立通过药品谈判来准入的机制，而在日前的湖南医保目录增补方案中，谈判进入医保的基调也已经确定。
而有意向通过谈判搭上地方医保这趟末班车的药品，在这次国家谈判中，有2个细节值得关注：
1、谈判正式开始前，相关产品的厂商均被要求提交产品资料报送清单，从清单中看，谈判部门最重视的材料，是产品价格和用量信息，由此可见，目前的谈判机制，从国家的角度来说，医保基金的承受能力是重中之重，而疗效、药物经济学等因素，短期内不会是企业有效的筹码。
这一点，从近期人社部对谈判过程的部分释疑也可以得到验证——人社部社保中心副主任徐延君曾介绍一个关键细节，谈判过程中企业方有两次报价机会，如果企业最低报价比医保预期支付标准高出15%以上，则谈判终止。
2、国家谈判确定的价格是医保支付标准，最终的报销比例决定权，则下放到地方政府，这对谈判成功的药品并不是一个好消息，药品的隐形定价权下放之后，地方基于当地基金支付能力的考虑，极有可能进一步推动药品降价。
值得一提的是，目前各地市的采购价决定权都在逐渐增加，在医保杠杆下，医疗机构有足够的动机去跟药企“二次谈判”，药品价格极有可能要进一步让利。
这两个细节透露出来的信息其实就五个字——大幅度降价。由于本次医保用药目录谈判准入，是国家医保层面第一次成规模的对临床需要但价格昂贵的药品进行的准入机制探索，这也决定了未来很长一段时间，参与谈判的对象，将主要是临床急需、疗效较好，但价格普遍较高的药品。
对这些药品来说，特使是一些销售总额本来就大的品种，参与价格谈判将是一个关键决策，毕竟如果谈判失败，其带动的层级负面效应也不容忽略，这在近期各地发布的医保增补方案中可见一斑，不少地区已经明确，谈判失败的药品，将不予调入。
二、动态调整
4月18日，人社部医疗保险司发布《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》，正式宣布医保目录将建立动态调整机制。
这意味着医保目录长达数年调整一次的时代宣布结束，各地在后续的目录增补上，也将有更多的自主性。
就短期来看，对于那些进入旧版目录，但没有进入国家目录的药品，如果不能通过国家限制的“291”个名额顺利上车，接下来的动态调整将是关键机会。
而从长远来看，一方面，新药进入医保的机会大大增加，不用再手握批文却苦等不到一个产品上量的机会；但另一方面，动态化的调整，尤其是退出机制的完善，也同时意味着企业维护医保目录的成本增加，毕竟医保基金有限，目录不可能无限扩容，如果有一批高性价比的药进来，那么另一批“性价比不高”的药品就必须清退。
三、2017年新版目录增补
截至目前，辽宁、湖南江苏、北京、湖北、贵州、青海、山西、宁夏、四川、海南、吉林、福建十三个地区都有增补动态。总体来看，在国家新版目录基础上，这些省级药品目录的调入一般重点考虑本省前版医保目录中已有品种，调出药品则主要考虑存在安全性问题、不适应临床需求、营养滋补性药品等。
目前各省在用的医保目录，由于之前二保合一以及不间断动态增补原因，这些地方增补的药品，有很大数量没有进入国家目录，意味着该省如果要沿用这些药品，就要动用“增补”名额，而国家给的调整名额，仅291个，并且调入、调出、调整支付范围，都会占用名额。
以广东为例，广东药品目录品种已从2000年版的1318种扩大到2010年版的2450种（包括甲类药品503个，乙类药品1912个），增长近1倍，这些增补的药品，如果没有在此次国家医保目录内，想继续留在广东目录内，就要动用增补名额。
但正如开头所言，当前各地医保目录增补工作的最大的矛盾，是大量需要增补的品种数量远远超过国家15%的限制，这个矛盾没有解决，新版目录增补，注定还得走很长一段路。