规培之后，病人真的愿意留在基层看病吗？
文|人民日报 王君平
规培的本质是提高医疗队伍的诊疗水平，力争达到大医院和小诊所在常见疾病治疗水平一样。
但是事实上我们发现，本科医学教育就存在差异，靠规培一下拉平差距显然有点吃力，而且我们还看到如今大医院各种扩建分院趋势、医联体、区域合作，各种医疗中心拔地而起，富裕起来的人们会有这样的心理：既然花同样的钱，凭什么不去更好的医院。
买车要买豪的，买衣服要买贵的，生命更应该得到高级的服务，所以优质的医疗在未来绝对占据主导，那么问题也就来了。规培是很有必要，暴露出问题也需要及时去解决，只有真正做到是在解决社会问题，做到利国利民，这样政策才能深得人心，才会功在当代利在千秋。
医学生差距如何缩小？
有的题目并不难，但一些住培学员答不上来，原因是本科临床知识欠缺太多。不少学员在本科教育阶段基本没接触过临床，连最基本的缝皮也不会操作
黄力是中日医院中西医结合心血管病中心主任。这几年，她担任北京市中医住院医师规范化培训的出题和阅卷老师。在她看来，这些题目并不难，属于临床上必须掌握的阶段，但一些住培学员还是答不上来，原因是本科临床知识欠缺太多，光靠住培阶段难补齐。
作为带教老师，北京大学人民医院妇产科主任医师赵彦有同感：不少学员在本科教育阶段基本没接触过临床，连最基本的缝皮也不会操作。
例如，一位学员操作不规范，赵彦手把手教，让学员模拟练习，最终纠正过来。该学员说，不上临床，光看书本，可能永远学不会真功夫。
中日医院大外科主任刘德若一直担任北京市住院医师规范化外科专业委员会副主任委员。他说，能否培养出同质化的医生，与培训基地、师资以及生源有关，特别是生源的差异较大，有一本生，有二本生，还有地区间医学院校的差异，实现同质化的要求，对师资队伍是很大的挑战。
目前，医学教育存在一些结构不尽合理的问题，医学教育总体招生规模偏大，个别高校单点招生数量过多，区域间医学教育发展水平差距大，急需、紧缺类专业人才培养不足。
教育部有关负责人表示，质量是医学教育的生命线，院校教育是医学人才成长的重要基础性环节，夯实院校教育对医学人才培养至关重要，因此要推进院校教育改革，着力从入口生源质量、过程能力培养、出口质量保障等环节全方位推进改革。
改革医学专业招生办法，逐步实现本科临床医学类、中医学类专业一本招生，对于已实施批次改革的省份，要采取措施吸引优秀生源报考医学。同时，鼓励举办医学教育的中央部门所属院校适度扩大本科医学类专业招生规模，增加优质医学人才供给。
国家卫计委科教司副司长陈昕煜表示，今后要按照卫生计生行业需求来确定招生规模，按照医疗机构的岗位需求来设定住院医师规范化管理的布局和学员招收数量，探索建立招生、人才培养与就业联动机制。加强中西部地区薄弱院校、相关专业和培训基地建设，缩小区域间、校际间、基地间人才培养水平差距。
单位人何时变社会人？
现行的政策只要求单位人员参加住培，对住培之后的违约行为却没有约束机制，基层医院很容易“鸡飞蛋打”
过完这个夏天，新疆生产建设兵团医院的郑峥就成为第三年住院医师，距离规范化培训的结业考试不足10个月。两年前，本科毕业的他来到中日医院参加住培。在完成住院医师规范化培训后，他将申请北京大学医学部的硕士学位。
郑峥在住培基地属于单位委托培训，称为单位人。毕业后没有就业单位，以自主身份参加住培的，称为社会人。然而，以单位人参加住培，不少基层医院喜忧参半：住培学员一走3年，最让人担心的是，不少人培训完了就不回来了。现行的政策只要求单位人员参加住培，对住培之后的违约行为却没有约束机制，基层医院很容易“鸡飞蛋打”。
相较于美国住培制度，我国医生是单位人，美国医生是社会人，中美在医生执业方式上有根本不同，难免会遭遇“水土不服”。
中日医院副院长姚树坤认为，住培制度更适合社会人的培训模式。社会人由于工作单位还没有着落，住培学员会努力让自己掌握临床技能。如今医院录用员工，笔试考临床知识，面试考表达能力，等员工录用到医院，临床操作根本上不了手。
如果从住培学员中录用员工，像考级一样公布学员成绩名次，医院根据考试名次来录用新员工，有真才实学的住培生才能脱颖而出。他建议，住培制度学员应由单位委托培训向自由人身份培训过渡。
从单位人到社会人，身份转换面临不少现实问题，但政策的滞后不是以医院一己之力能够解决的，需要政策层面的支撑。虽然有小部分住培基地提出“优秀社会学员可推荐留本单位工作”，但由于住培招生数量和岗位缺口之间的巨大落差，留下的可能性微乎其微。
陈昕煜认为，住培学员身份从单位人过渡到社会人，医学教育改革与发展涉及招生录取、培养培训、使用激励、考核评价等多个环节，是一项复杂的系统工程，需要编制、发改、财政、人社等多部门协同支持。
上海住院医师规范化培训的最大突破是创造了“行业社会人”这一模式，既有别于传统住院医师培训的“单位人”模式，又有别于欧美的“社会人”模式。
住院医师与卫生行业人事管理机构签约获得劳动人事身份，培训期间与同类人员享有同等工资、福利及社会保障，培训完成后可在各级各类医疗机构双向选择、自由择业。
这样既保证了住院医师的收入待遇与劳动保障，又充分调动其培训积极性，同时为各级各类医疗机构培养出一大批同质化医学人才，从而建立起真正意义上的住培制度。
中国医师协会会长张雁灵认为，在借鉴上海行业人成功做法和国外有益经验的情况下，可积极探索住院医师以社会人身份参培的改革试点。
培训基地能否同质化？
将集中式评估变为全年不间断评估，形成常态化评估态势，持续传导压力，从整体上提高培训基地的带教能力
一位北大医院住培学员为患有腿水肿的肾病患者检查身体。学员检查肝时，患者说腿水肿；检查脾时，患者说腿水肿；当学员让患者把腿蜷起来时，患者还说腿水肿。患者连说3次，学员都没有回应。出科考试结束，指导老师问学员，为何不回应患者的关注？
学员说，肾病患者腿水肿是正常现象，没必要解释。指导老师说，患者连续问腿水肿的问题，说明她有顾虑。医生给患者看病，不仅要把疾病判断清楚，还应关注患者的表现，解除其心中的困扰。
北大医院推广“胜任力导向的医学教育”，对学员综合能力进行充分评价，发挥考试的指挥棒作用，并在北京内科住院医师培训结业考核中率先实施。2016年10月，北大医院获加拿大皇家内科与外科医师学院国际机构认证，意味着该院住院医师规范化培训的管理迈进到国际水平。
目前，全国共有599家住院医师规范化培训基地。陈昕煜介绍，培训基地是培养合格临床医师的孵化器，对于保证住院医师培训质量具有决定性作用。培训基地应尽可能集中在少数高水平的三级甲等医院，促进同质性，减少异质化。
具有优势资源的非三甲医院，可根据培训专业的需要，采取区域内协同协作方式，在高水平医院的带领下，参与住院医师规范化培训工作，形成教学优势资源的互补。
今年6月，受国家卫计委科教司委托，中国医师协会组织专家对海口市人民医院耳鼻喉科专业基地教学情况开展了评估。该基地收治病人数和疾病种类达不到要求，手术例数和种类仅达到标准的50%，教学管理不规范，培训质量不高。
根据专家组检查意见，中国医师协会决定：建议海南省卫计委对该培训基地予以通报批评，撤销耳鼻喉科专业基地资格，并将现有在培学员妥善转至其他耳鼻喉科专业基地。
陈昕煜介绍，我国建立住院医师规范化培训基地动态管理机制，两年来共抽查评估了131个培训基地、517个专业基地，对6个培训基地、35个专业基地黄牌警告，对9个专业基地予以红牌撤销。2017年继续委托中国医师协会组织第三方评估，运用综合评估、专业评估、飞行检查等多种手段，开展47家基地（专业）评估。
张雁灵提出，在培训基地评估模式上，学习借鉴国际通行做法，结合中国实际，采取综合评估、专业评估与飞行检查相结合，分别解决培训管理、培训质量和学员待遇存在的问题。在评估方法上，要将集中式评估变为全年不间断评估，形成常态化评估态势，持续传导压力，从整体上提高培训基地的带教能力。
陈昕煜表示，住院医师规范化培训是临床医学生成长为合格临床医师的必由之路。要以紧缺专业为重点，逐步扩大培训规模，增补和建设一批培训基地，2020年力争基本实现医学本科毕业生接受住院医师规范化培训的全覆盖。
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