【深度】个体化给药的实施者！深入了解临床药师
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患者在什么情况下，才需要临床药师的专业服务？
对于普通百姓而言，临床药师的重要性，究竟体现在哪里？
在面对标注相同适应症状的“琳琅满目”的药品时，如何做才算是合理用药？
关于这些问题，山东大学附属济南市中心医院临床药学科主任于克炜首先作了一番介绍：“由于药物本身的不良反应及其他药源性的损害，给许多患者、家庭和社会带来了痛苦和沉重的负担，社会和患者的需要促进了临床药学的发展。市中心医院是山东省较早开展临床药学工作的医疗机构之一，并于2012年7月获批成为国家临床药师培训基地，目前已经形成规范化的临床药师工作体制，现有10名临床药师，覆盖医院肿瘤科、心内科、神经内科、呼吸内科、疼痛科、ICU和内分泌科等专业，参与临床科室药物治疗，促进临床合理用药。在上述科室，临床药师与临床医师一道组成医疗团队，开展日常查房，参与用药医嘱的审核，共同为患者用药安全服务。必要时，临床药师还需要与患者进行一对一的交流，督促患者按时、按量、正确地应用药品，保证治疗效果。另外，临床药师还越来越多地参与了医院药事管理工作，譬如病例抽查、处方点评、抗菌药物管理、药品不良反应报告的收集与上报，等等。”
“临床药师要到临床去参与医师用药，协助临床选药，以提高疗效、降低毒副反应的发生率。患者出院前的用药教育工作同样非常关键，譬如说，心血管疾病的患者，回家之后需要吃的药，一般都有四、五种，哪些是饭前吃，哪些是饭后吃，哪些是晨起服用，哪些是睡前服用，必须按要求来。否则，药效就会大打折扣，甚至不起作用。”临床药师尹雁惠解释说：“关于回家以后怎么吃药，临床医师也会跟患者交代，但针对一些特殊的药物，临床药师能够提供药学专业更强的用药指导。譬如华法林这个药物，患者通过服这个药，预防脑栓塞，可是，就有少数的病人，按常规剂量，不见效，为什么别人有效？为什么他无效？每遇到这种情况，临床医师就不能盲目地加大剂量，因为剂量大了，抗凝效果过度，就容易导致脑出血，同样是一个非常麻烦的后果。遇到这种情况的患者，临床药师就会建议患者进行治疗药物监测或基因检测，从而确定该患者需要服用华法林的有效剂量，真正做到‘量体裁衣’，个体化给药，这就是临床药师的职责。”
那么，在临床工作中，作为临床药师，有没有解决过连自己都钦佩的难题？
临床药师张翔介绍说：“临床药师开展工作是以专业背景为支撑的，很少有独创或重大发现的成分，但有时也的确能帮临床解决难题。曾经有一位长期卧床的老年患者，男性，70多岁，中暑引起持续高烧，出现多脏器功能衰竭，到了后期，肾脏真菌感染，肝肾功能都特别差，导出的尿液呈棉絮状，我们根据菌种的属性，建议使用两性霉素B。按说他这个病情，首选用药应该是氟康唑，但他已经耐药，只能退其次，用两性霉素B。目前两性霉素B的不良反应很重，临床上已经很少用，而且，对肝肾血液系统都有损害，也就是说，如果还是以常规的静脉输液给药的话，很有可能就是‘杀敌一千，自损八百’。怎么办？我们通过查阅大量文献资料，借鉴国外类似案例成功的经验，建议临床为该患者实施膀胱灌注疗法。该患者在灌注治疗5天后，取得了非常好的效果。既控制了病情，又最大限度的减少了不良反应。”
对普通患者及其家属来说，实在无力去区别细菌感染与真菌感染，更没有足够的专业知识去鉴别药品、药性。张翔药师说：“还是以这位中暑引起持续高烧，进而导致多脏器衰竭、肾脏真菌感染的患者为例，他的病情是怎么一个演变过程呢？这类患者本身就属于高危病例，发病初期，应用强有力的抗细菌药物治疗是必须的，但是这种高强度抗菌治疗的结果往往就是‘摁下葫芦起来瓢’，在细菌被控制的同时会造成继发的真菌感染。所以，临床治疗过程中，临床医师需要和临床药师合作，把握用药分寸，保证患者最大收益。这就是整个医疗团队共同努力的目标。”
临床药师，服务于每一个患者，也有待于更多患者进一步了解这个职业。临床药师以其丰富的药学知识，与医师组成医疗团队一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，临床药师是在帮助医生合理用药上起关键作用的人，能协助医生在正确的时机为患者处方正确的药物和正确的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题，在临床合理用药中发挥了重要作用。
