【 医学科普】新“五驾马车” 精准控制糖尿病
多年来，糖尿病治疗的“五驾马车”——糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情监测，让越来越多的糖尿病患者了解到，如何科学认识糖尿病，怎样正确对待糖尿病。
然而，以上“五驾马车”的内容比较宽泛，很难为每位糖尿病患者进行进一步的“私人定制”，难以针对患者的实际情况满足患者的个体化需求。
对多重危险因素的综合控制，可以显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病危险因素（高血糖、高血压、血脂紊乱、肥胖等），并进行适当的抗血小板治疗。
邹大进教授将其总结为新的“五驾马车”，即控制胆固醇、控制血压、血糖管理、体重管理、抗血小板治疗，这是对老“五驾马车”（糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情监测）的补充和完善，对于控制糖尿病具有更加全面的指导意义。
关键词：有冠心病者LDL-C<1.8 毫摩/升，无冠心病者LDL-C<2.6 毫摩/升，他汀类药物
血脂中，低密度脂蛋白胆固醇是“坏”胆固醇，对动脉粥样硬化起着最坏的作用，因此，控制血脂紊乱，最重要的就是要控制低密度脂蛋白胆固醇水平。
保持健康生活方式是维持健康血脂水平、控制血脂紊乱的重要措施，主要包括：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取，增加n-3脂肪酸、膳食纤维、植物固醇/甾醇的摄入，减轻体重（如有指征），增加体力活动。
同时，多项研究证明，使用他汀类药物（一种调脂药物）可以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，从而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。
除了低密度脂蛋白胆固醇，2型糖尿病患者的甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的控制目标分别为：甘油三酯<1.5毫摩/升，男性高密度脂蛋白胆固醇>1.0毫摩/升，女性高密度脂蛋白胆固醇>1.3毫摩/升。
关键词：血压<140/80 毫米汞柱
糖尿病与高血压的并存使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，增加糖尿病患者的死亡率。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。
对糖尿病合并高血压患者的血压控制目标，《中国2型糖尿病防治指南》的建议比以往更加宽松，并体现了个体化：
①对于大部分糖尿病患者来说，收缩压应控制在<140 毫米汞柱，舒张压应控制在<80毫米汞柱。
②年轻且没有并发症的患者，在没有明显增加治疗负担的情况下，可将血压控制在<130/80 毫米汞柱。
③65岁以上的老年患者，血压控制目标可以更加宽松一些，收缩压可控制在<150 毫米汞柱，舒张压可控制在<90毫米汞柱。
控制高血压，生活方式干预是重要手段，主要包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。
糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 毫米汞柱，即应该开始生活方式干预，以降低血压和预防高血压的发生；收缩压≥140毫米汞柱，可考虑开始降压治疗；收缩压≥160毫米汞柱时，必须启动降压治疗。
关键词：糖化血红蛋白<7％
2型糖尿病患者血糖控制的好坏，主要决定了糖尿病微血管并发症的发生发展，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。
糖化血红蛋白（HbA1c）是反映长期血糖控制水平的主要指标之一，《中国2型糖尿病防治指南》对血糖管理也提出了个体化的目标：
①对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标<7％。
②更严格的HbA1c控制目标（如<6.5％，甚或尽可能接近正常），适合于病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。
③相对宽松的HbA1c目标(如<8.0％)，可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重的合并症、糖尿病病程很长，并且尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍然很难达到常规治疗目标的患者。
糖化血红蛋白也是临床决定是否需要治疗或调整治疗方案的重要依据。一般情况下，可将HbA1c≥7％作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。
关键词：体质指数<24
肥胖是2型糖尿病的常见伴发症。肥胖不仅与2型糖尿病有关，而且还是许多慢性病的源头，如打鼾、高血压、冠心病、脑卒中、乳腺癌、大肠癌等。因此，体重管理对糖尿病患者来说非常重要。
体质指数（BMI，体重/身高的平方，单位为千克/平方米）是体重管理的最重要指标。
研究表明：糖尿病患者中，体质指数在22~24.9这个范围时，死亡率最低；当体质指数<22时，体质指数越低，死亡率越高；当体质指数≥25时，体质指数越高，死亡率越高。由此可见，糖尿病患者应通过饮食、运动、药物甚至手术等方法，努力将体质指数控制在最适宜的范围内，《中国2型糖尿病防治指南》建议BMI <24。
就降糖药物的选择来说，偏瘦的糖尿病患者想增加体重，可以选择胰岛素、磺脲类等具有增加体重作用的药物，而肥胖者则可选择DPP-4抑制剂（二肽基肽酶Ⅳ抑制剂）、GLP-1受体激动剂（胰高血糖素样肽-1受体激动剂）、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等具有不增加或者减轻体重作用的药物。
当然，对于肥胖的糖尿病患者来说，控制体重最重要的还是应该通过饮食和运动来实现，即管住嘴、迈开腿。如：
①晚餐不吃主食：让胰岛得以休息，从而改善胰岛功能。
②将周六、周日定为“牛奶素菜日”：不吃主食，而以素菜、牛奶和少量水果代替。
③每天运动：肌肉运动可以产生使胰岛素更好地发挥作用的激素（依尾素），从而使血糖更加平稳。但是，肌肉运动产生的这种作用只能维持24小时，因此必须坚持每天运动。
需要注意的是，运动要讲究合适的时间和强度。退休的患者可以将运动时间安排在餐后半小时，上班族可以安排在晚饭后。对于肥胖的糖尿病患者来说，运动量至少应达到每天一万步，相当于5千米。
关键词：阿司匹林
糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，多项临床试验和分析证明，使用阿司匹林进行抗血小板治疗，可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。
那么，哪些糖尿病患者需要进行抗血小板治疗呢？《中国2型糖尿病防治指南》指出，抗血小板治疗的推荐用法为：
①有心血管疾病病史的糖尿病患者，应常规使用阿司匹林作为预防心脑血管事件的措施。
②有高危心血管风险（10年心血管风险>10%）的糖尿病患者，包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并1个心血管疾病危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）者，如无明显出血风险（既往有消化道出血病史，或胃溃疡，或近期服用增加出血风险的药物，如非甾体类抗炎药或华法林），可服用阿司匹林预防心脑血管事件。
③有中危心血管风险的糖尿病患者，包括有1个或多个心血管病危险因素的中青年（即男性<50岁或女性<60岁）患者，或无心血管病危险因素的年龄较大的患者（即男性>50岁或女性>60岁），或10年心血管风险在5%~10%之间的患者，应根据临床医生的判断来决定是否使用阿司匹林。
阿司匹林并不是抗血小板治疗的唯一药物，如果患者对阿司匹林过敏、不能耐受，或者有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者，可考虑使用氯吡格雷作为替代治疗；发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林加氯吡格雷联合治疗1年。
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