肖建中教授：二甲双胍先足量后联合
目前二甲双胍已被国内外多个指南列为 2 型糖尿病（T2DM）患者单药治疗的首选。在新诊断的 T2DM 患者中，临床中一般先选用二甲双胍单药足量治疗，但部分患者为了避免胃肠道反应，则从小剂量起始，然后再逐渐增加至最大耐受剂量。
对于初始血糖就很高的患者或当二甲双胍用到最大耐受剂量后血糖仍控制不佳才考虑二甲双胍与其他降糖药的联合使用。
过去认为二甲双胍有减轻体重的作用，所以只适合肥胖的糖尿病患者。但中国和日本的研究均显示，对于正常体重和肥胖的糖尿病患者，二甲双胍降糖的疗效没有明显的差异。
心血管病变是导致糖尿病患者死亡的重要原因之一，所以在降糖的同时，也关注药物对心血管的获益。二甲双胍除了降糖疗效得到广泛认可外，其对于糖尿病患者心血管的获益证据也较为充分。在 1998 年的 UKPDS 研究中二甲双胍 2550 mg/d 可使心肌梗死、全因死亡、任何糖尿病相关终点的相对风险显著下降，且具有心血管保护延续效应。而 HOME 研究中则显示二甲双胍 2550 mg/d 显著减少大血管事件风险 40%。
二甲双胍单药的持续疗效也备受关注。一项美国的回顾性队列分析了 2009 年 7 月至 2013 年 6 月间 T2DM 口服降糖药物的研究，发现首选二甲双胍治疗的患者，与 DPP-4 抑制剂、磺脲类和噻唑烷二酮相比，加用其他口服药治疗的比例最低，后期联合胰岛素治疗的比例也明显低于其他口服药。
基于多项研究结果，我国《二甲双胍临床应用专家共识》2014 和 2016 版推荐：二甲双胍的起效最小剂量 500 mg/d，成人推荐最大剂量 2550 mg/d，最佳有效剂量是 2000 mg/d。
二甲双胍 2000 mg/d 和二甲双胍 1000 mg/d+ 维格列汀 100 mg/d 相比，两组 HbA1c 仅相差 0.15%，而安全性相当。
对于基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断患者，二甲双胍 1700 mg/d 和起始二甲双胍 1700 mg/d+ 西格列汀 100 mg/d 相比较，两组降糖疗效无显著差异。基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断患者，二甲双胍单药 1700 mg/d 可使近 60% 的患者达标，对于此部分患者二甲双胍单药即可使患者达标，可能不需要联合治疗。
二甲双胍足量单药治疗可以减少患者的经济负担，且可以使多数患者血糖达标，这也是国内外多个指南推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病患者单药首选的原因之一。
现场问题：
对于起始小剂量的患者在后续的加量过程中需要注意什么？
肾结石患者，如尿检有微量蛋白是否可以使用二甲双胍？
来源：丁香园
链接：http://endo.dxy.cn/article/532289