关于做好特殊药品管理服务工作有关问题的通知

2017年10月17日 09:13 榆次医保

市人社医疗字〔2017〕37号

关于做好特殊药品管理服务工作

有关问题的通知

各县（区、市）医保中心、相关保险公司：

按照山西省人力资源和社会保障厅《关于调整部分特殊疾病医保待遇的通知》（晋人社厅发〔2017〕23号）精神，为减轻参保人员的医疗负担，做好特殊药品管理服务工作，现就有关问题通知如下：

一、用药申请

参保人员被诊断为慢性髓性白血病、恶性胃肠道间质瘤、乳腺癌并符合相关适应症，需使用晋人社厅发〔2017〕23号文件规定的特殊药品治疗的，需填写《晋中市大病保险特殊药品使用申请评估表》（见附件），并提供有效身份证件及相关医疗文书（包括诊断证明、基因检测报告（必要时）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等）。

二、评估确认

定点医疗机构责任医师负责为参保人员使用特殊药品申请给予评估，填写评估意见及治疗方案，要完整填写使用药品的名称、剂量及使用药品结束时间，明确一个待遇享受期内的药物购买情况等内容，经定点医疗机构医保管理部门审核后，到参保地医疗保险经办机构备案。特殊药品待遇自核准之日起生效，待遇享受期为1年，期满后仍需继续享受特药待遇的，重新评估确认。

三、就医管理

参保人员用药须凭责任医师开具的处方和《晋中市大病保险特殊药品使用申请评估表》同时持社会保障卡或其他有效身份证件到定点医院就诊，责任医师在接诊过程中应认真核对有关材料，做到人、证、卡、病相符，在病历上全面真实记录病情和开药时间和剂量，特药用药量控制在30日内。

鉴于晋中市第一人民医院由慈善部门认定为我市唯一具备资格的发药点，我市特殊药品的定点医院暂定为晋中市第一人民医院，其他医院具备资格后纳入。责任医师填写《晋中市大病保险特殊药品申请表》时，需完整填写使用药品的名称、剂量等信息。

定点医院暂无特殊药品需参保人员外购的要填写外购药品登记表，由定点医院审核盖章。

四、待遇支付

治疗慢性髓性白血病等疾病的特殊药品的药品范围、适应症、支付比例按照省人社厅发〔2017〕23号文件规定执行。使用特殊药品的费用由大病保险资金（含补充医疗保险）按比例支付。

承办大病保险的商业保险机构要加快与定点医药机构实行联网即时结算，暂不能实现联网即时结算的，要在医疗保险经办机构设立窗口，按季度审核报销。

五、待遇退出

参保人员享受特殊药品待遇期间因病情变化、临床需要等情形，应及时到定点医疗机构复查，经责任医师确定，不再符合特殊药品适应症的参保患者应退出享受特药待遇。

六、转外就医

参保人员异地购药，经参保地医疗保险经办机构（大病保险承办机构）备案后，在就医地发生的合规特药费用，可按参保地特药医保结算价及相关规定享受特药待遇。

特殊药品医疗待遇自2017年4月1日起执行。各县（区、市）医保中心要做好管理服务工作和政策宣传解释工作，定点医院要按照因病施治的原则，合理开具处方，同时做好评估确认工作，承办大病保险的商业保险公司要简化流程，按规定审核支付费用。各单位要密切配合，形成合力，共同做好特殊药品纳入大病保险这项惠民工程。