杨天伦：由百年高血压诊断标准的变迁引发的思考
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一、第一代高血压标准为160/95mmHg
1896年第一台血压计诞生了，人类从此开始了高血压研究之路。然而，最初高血压的诊断标准并不是医生、护士发现的，而是美国的保险公司为了寿命值的评估做的统计，发现了血压值140/90mmHg的人在20年后比120/80mmHg的人死亡率高1倍，160/95mmHg的人比120/80mmHg的人死亡率高2.5倍，所以早年保险公司对高血压患者入保的标准和赔付都制订了标准，后来被医学界确定160/95mmHg为高血压诊断标准。尽管如此，当时的医学界普遍认为高血压患者是因为单纯的肾脏不好，而降低血压后会减少肾脏的血供，加重肾脏的损害，缩短人的寿命，因此对高血压病的研究一直停滞不前。直到半个世纪后，一个叫苏洛尔的医生有了新发现，降低血压后并没有缩短高血压患者的寿命，相反能延长寿命，从此对高血压的药物研究开始走进人们视野。
医学界根据保险公司的观察结果，人为的将血压分成了120/80mmHg的“正常血压”；140/90mmHg的“临界高血压”和160/95mmHg的“高血压”。因此，所谓“血压标准”是医学界根据统计学家为保险公司计算人群心脑血管病的死亡概率和患者生前血压水平，违背了基本物理学原理，用统计学方法确定的。尽管不科学，但是一百年来还是为人类心脑血管病的防治以及研究发挥了积极作用。
二、第二代高血压标准为140/90mmHg
1998年第七届世界卫生组织/国际高血压联盟的高血压大会在日本召开，会议上，各国专家都提到160/90mmHg的高血压标准定得过高，并没有有效阻止高血压人群心脑血管病事件的发生，最后一致同意取消“临界高血压”标准，凡是血压达到了140/90mmHg就可以确认是高血压病，可以开始药物治疗。
这一高血压诊断标准也一直沿用至今。2004年制定的中国高血压防治指南中基本采用了世界卫生组织诊断高血压的标准。
三、现行高血压诊断标准是“金标准”吗？
2015年一项由National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)主导，NIH基金参与的大型临床研究项目Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 提前终止，因为现有试验结果已经非常明确，为了挽救更多生命，决定提前公布研究结果。研究发现相比于收缩压120mmHg治疗组，收缩压140mmHg治疗组的心血管病事件发生率和死亡率明显升高。这是迄今为止美国最大的高血压临床研究项目，2009年启动，包含100多个医疗机构，9300名高血压患者参与。其目的是为了回答一个医学界一直争议不休的问题：高血压患者究竟血压降到多少才算达标？
然而，临床观察表明，许多患者血压高于正常标准（≤120/80mmHg），但并未达到临床高血压诊断标准（经非同日3次血压测量，收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg），经过眼底动脉或肾功能等检查已经发现早期损害。这就意味着在轻度高血压患者甚至在正常偏高血压的人群中就已经存在很多早期并发症。
3.1 高血压前期概念的提出
2002年研究发现在40-70岁的人群中，血压超过115/75mmHg时，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，冠心病和卒中死亡率升高2倍；55岁以上血压超过120/80mmHg有90%以上将发展为临床高血压。Framingham研究也证实，血压为120-139/80-89mmHg的人群比血压低于120/80mmHg的人群发生临床高血压和冠心病的风险显著增加。基于这两项研究，2003年美国国家高血压预防、检测、评估和治疗委员会第七次报告(JNC7)首次提出了“高血压前期”：未使用降压药物，两次或两次以上不同时间测得的收缩压为120-139mmHg和/或舒张压为80-89mmHg范围内血压。2008年将高血压前期分为两级：一级血压水平为120-129/80-84mmHg；二级血压水平为130-139/85-89mmHg。根据中国流行病学数据分析，在2005年及2010年的高血压防治指南中将120-139/80-89mmHg称为“正常高值血压”。
3.2 高血压前期已存在靶器官损害
高血压是一类能引起心、脑、肾、大动脉及视网膜动脉等多个靶器官损害，最终导致心脑血管系统结构和功能异常的疾病，其引起的早期损害可能早于临床血压升高之前。
近年越来越多研究证实了这一观点，MONICA研究发现，与正常血压人群相比，高血压前期人群的左室壁增厚、左心室体积增加、射血分数下降，提示了持续性的高血压前期与心脏的病理性结构改变及舒张功能障碍有相关性。Framingham研究表明，对比正常血压人群，高血压前期人群发生心肌梗死的风险增加3.5倍，冠心病风险增加1.7倍。Manios等发现在高血压前期人群中已存在早期动脉粥样硬化。Rotterdam研究表明，高血压前期人群的视网膜动脉直径、静脉直径及二者比值较正常人群均显著降低。有学者对美国、中国、印度、日本等多个国家的前瞻性队列研究进行了Meta分析，结果显示高血压前期人群脑卒中发病率为正常血压人群的1.66倍。对高血压前期细分的亚组进一步分析后发现，血压在120-129/80-84mmHg范围内的人群脑卒中发病风险与正常血压人群相比无统计学差异，而血压在130-139/85-89mmHg范围内的人群脑卒中发病风险则明显提高。
四、小结
上述研究表明，血压在130-139/85-89mmHg范围内人群已经在不同程度上出现了早期靶器官损害，那么，坚守了18年的140/90mmHg高血压标准是否应该退居二线？在不久的将来，各国的《高血压防治指南》都可能发生修改，这对中国心血管界意味着什么？我们亚洲人和欧美人体质上就有很大差别，欧美人制定的高血压标准是否适用于亚洲人？是否有足够底气和勇气来挑战现行的高血压标准？不同人群不同人种的高血压诊断标准不一样，只有不断实践摸索以及大样本临床研究，我们才能找到最适合中国人的高血压诊断标准。
