发布丨《澄迈县新农合定点医疗机构住院管理规定》

澄迈县新农合定点医疗机构

住院管理规定

第一章  总  则

第一条  为加强澄迈县新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，为农民提供优质合理的医疗卫计服务，促进新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的可持续发展，根据《海南省卫生厅关于印发<海南省新农合定点医疗机构管理暂行办法（试行）>的通知》（琼卫农卫〔2012〕46号）、《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于印发<海南省新农合定点医疗机构管理稽查工作方案>的通知》（琼农合〔2013〕20号）、《澄迈县人民政府办公室关于印发澄迈县新型农村合作医疗制度实施办法的通知》（澄府办〔2012〕103号）有关规定，结合我县实际，制定本规定。

第二条  本规定适用于澄迈县签订定点服务协议的各级各类定点医疗机构。

第三条  本规定所称的定点医疗机构，是指与县合管办签订服务协议，为参加新农合人员（以下简称参合人员）提供质优合理的医疗卫计服务，遵守新农合相关规定，接受县卫计委、县合管办、参合人员及社会广泛监督的医疗机构。

第二章  定点医疗机构的住院管理要求

第四条  定点医疗机构要严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合人员，也不得拒收符合住院标准的参合人员。

第五条  县内定点医疗机构要认真执行入院24小时上报制度。县内定点医疗机构要在参合人员入院24小内将住院参合人员个人信息报送县合管办邮箱（cm_hgb01@163.com），五保参合人员入院要进行标注后发送县合管办邮箱，以便县合管办进行不定期突击稽查。

第六条  参合人员入院后，定点医疗机构的新农合管理人员要核对参合人员身份，跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。

第七条  定点医疗机构对参合人员的住院病历，应当在显著位置标注“参合人员”标识或在医院信息管理系统中标注参合人员身份。

第八条  定点医疗机构应认真执行相关疾病临床路径或诊疗指南，严格掌握入出院标准和手术指征，因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，正确引导参合患者就诊。严格执行新农合按病种分级诊疗、限价结算和重大疾病病种付费等提高保障水平有关规定。

第九条  定点医疗机构及其医务人员应当严格执行《海南省新型农村合作医疗药品目录》、《国家基本药物目录（基层医疗卫计机构配备使用部分）》以及《海南省执行国家基本药物政策增补品种目录（2012版）》（以下统称《药物目录》）、新农合病种目录、诊疗项目和医疗服务设施项目以及抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物、开大处方，不得开人情方、开“搭车”药。

第十条  定点医院要控制好《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于印发<海南省新农合定点医疗机构管理稽查工作方案>的通知》（琼农合〔2013〕20号）中要求的以下重点住院指标：

（一）次均住院费用增长幅度。同期相比，参合人员次均住院费用增长幅度不得超过5%。

（二）目录外费用所占比例。严格控制目录外的药品、检查、耗材使用。省三级医院不得超过15%，省二级、市县二级定点医疗机构不得超过10%。

（三）实际补偿比。省三级医院住院实际补偿比不得低于50%，省二级医院实际补偿比不得低于55%，市县二级医院住院实际补偿比不得低于65%。

（四）药占比。三级甲等医院药占比不超过45%，三级医院不得超过40%，二级医院不超过36%。

（五）检查占比。三级医院检查占比不得超过20%，二级医院不超过15%。

第十一条  县内二级定点医疗机构按照《澄迈县新型农村合作医疗住院费用总额预付实施方案（2017年修订版）》（澄农合委〔2017〕7号）文件要求实行总额预付制度，县内一级定点医疗机构按照《澄迈县新农合镇级医院住院“限费医疗”实施方案(试行)》（澄农合委〔2015〕1号）文件要求实行住院限费医疗制度,县内一级精神病专科定点医疗机构按照住院平均床日费用不得超过100元/天/人，不限制住院天数的要求，全面建立及完善医院内部医疗费用管理运行分析和考核制度，做好控费工作。县合管办负责对县内所有定点医疗机构住院次均费用情况实行动态监控管理，每年根据相关文件及实际情况对定点医疗机构住院次均费用的相关规定报送上级主管部门进行适当调整。

第十二条  定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知患者或其家属相关报销政策，并经其签字同意。上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以采纳，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，不得重复检查。

第十三条  定点医疗机构应采用适当的方式，实行费用清单制度，方便参合患者查询及县合管办审核。对于使用新农合基金不予支付的药品、检查、治疗等项目所发生的费用，要在出院结算清单上单独列示。定点医疗机构还要积极实施定点医疗机构收费管理系统与新农合管理信息系统的专网连通工作。省、市（县）级定点医疗机构应配备相关设备，实现参合人员的电子转诊、刷卡就医和即时结报。

第十四条  定点医疗机构不得将新农合不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目或门诊费用，更不允许分解在其他项目中。

第十五条  定点医疗机构对参合人员出院带药应当执行处方规定，严格控制出院带药量，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天用量。且出院带药原则上要选择口服药，不得带营养药、输液注射针剂；带药种类不得超过所患疾病治疗范围，更不得带与本次住院疾病治疗无关的药品。

第十六条  参合人员在定点专科医疗机构就诊，只限于诊治本专科疾病及其并发症。经诊断为非本专科疾病的，定点医院应向参合患者告知在本院治疗该疾病不可纳入新农合报销，如参合患者不同意在该院继续治疗，要及时办理出院或转院手续。

第十七条  对于违反上述规定所发生的医药费用由其定点医疗机构承担。

第三章  定点医疗机构的住院费用

结算管理要求

第十八条  县合管办要加强对定点医疗机构医疗服务的管理、指导与监督。定点医疗机构为参合人员垫付的当月补助资金，应于次月10日前汇总报县合管办。无特殊情况下，对定点医疗机构为参合人员垫付的合理费用，县合管办要在收到申报资料后的3个月内予以审核、拨付。

第十九条  定点医疗机构及其工作人员要严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取新农合资金。

第二十条  定点医疗机构要安排专人或者确定有关人员负责办理参合患者医药费用审核与结算。各级定点医疗机构在为参合患者结算出院医药费用时，要按照新农合的有关规定实施即时结报，及时垫付补助资金，严禁擅自提高或者降低补偿标准，严禁无故推诿参合人员的即时结报要求。

第二十一条  民营医疗机构对参合人员提供的医疗服务项目及收费标准参照政府规定的同级别公立医院的医疗收费项目和标准。

第二十二条  县合管办与定点医疗机构建立工作协调机制，定期或不定期核查有关参合人员医药费用等情况，定点医疗机构应给予积极配合。

第四章  定点医疗机构违规处理

第二十三条  县卫计委委托县合管办负责对本区域内定点医疗机构及其工作人员的违规行为进行调查、认定与处理（或移交有关机关处理）。定点医疗机构及其人员有违规行为者，由县卫计委委托县合管办视其情节轻重，分别给予警告、通报批评、经济处罚或纳入不良记录库，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的，由县卫计委取消其执业资格。

第二十四条  县卫计委要建立本级新农合医疗专家库，负责组织医疗专家对本级定点医疗机构服务行为规范性、医疗费用合理性等进行审查与裁决。

第二十五条  县卫计委要建立本级定点医疗机构不良记录库，对发生违规行为的定点医疗机构予以重点监管，被纳入不良记录库管理的定点医疗机构住院报销比例在原基础上降低15个百分点，降低15个百分点部分的报销费用由定点医疗机构承担。

第二十六条  定点医疗机构发生以下违规行为之一，造成不合理医药费用支出的，由定点医疗机构承担，新农合基金与参合农民均不予支付；同时，视情节轻重，可予以通报批评、扣减当年度50%-100%医疗服务质量保证金，纳入不良记录库、暂停3个月定点资格等处理。

（一）采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合人员住院的，或将符合出院标准应予出院的参合人员继续滞留住院的；

（二）未经审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支付范围的；

（三）非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的；

（四）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实，导致发生的医疗费用不符的；

（五）超出新农合基本用药目录用药和检查范围，未履行向参合人员或家属告知义务的。

（六）未按有关规定执行即时结报，并让参合人员承担新农合基金不予支付的不合理医药费用的；

（七）其他违反新农合管理规定的。

第二十七条  定点医疗机构发生以下行为，视为住院挂床行为，造成的医疗费用支出，由定点医疗机构承担，新农合基金不予支付；同时，视情节轻重，可予以通报批评、扣除当年度50%-100%医疗服务质量保证金，纳入不良记录库、暂停3个月定点资格等处理。

（一）在上午八点到下午五点，晚上八点到次日上午八点期间，没有办理请假手续但病人不在医院的（请假条必须由经治医师和管床护士签名，并留护士站备查）；住院病人需要到上级进一步确诊的除外，但并需提供外诊相关病历资料在病程记录上进行记载。

（二）参合病人入院24小时内，病历资料缺入院记录、首次病历记录、长期医嘱以及临时医嘱中任意一项的。

（三）由定点医疗机构门诊部收治并作住院管理的，虽有完整病历资料，但费用是以门诊缴费方式结算的。

（四）参合人员在住院期间无固定床位的，或与主管医生、护士及病人提供的床位号不相符的。

（五）参合人员入院后，定点医疗机构在24小时内未及时将病人相关信息登记上传至县合管办邮箱的，或定点医疗机构虽上传了住院病人信息，但现场核实查无此人的。

（六）病人已经出院，定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院手续的，或病人已办理出院手续，但在24小时内未上传出院信息数据的。

（八）住院病人床头柜内无正常所需的日常生活用品。

（九）病人单次住院期间，总的请假次数超过总住院天数十分之一的，或定点医疗机构某一病区，参合人员请假人数超过病区住院总人数十分之一的。

第二十八条  定点医疗机构或其他当事人采用下列行为之一，骗取新农合基金的，县合管办应当拒绝支付或者如数追回已支付的金额及利息，并扣除当年度全部医疗服务质量保证金，同时上报县卫计委；情节严重的，取消其定点资格，追究医疗机构主要负责人责任，通报相关违规行为；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）伪造、变造新农合医疗证件、医嘱医案、医疗费凭证的；

（二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；

（三）违反医疗服务和药品价格政策，擅自提高收费标准、药品价格、分解项目收费、私立项目收费的。

第二十九条  定点医疗机构未严格执行患者参合身份核对规定，导致冒名顶替者冒领新农合即时结报资金和造成新农合基金损失，经查属实的，应当按照骗取金额的30%扣减定点医疗机构补偿费用。

第三十条  我县新农合运行过程中发现的特殊情况的拒付规定。

（一）定点医疗机构对于海南鹰海医疗信息技术有限公司挂起存疑问题，超过1个月未及时答复，视为默认存在问题，县合管办将视情节，予以拒绝支付不合理相关报销费用或整个病历报销费用。

（二）参合人员住院期间没有产生药品费视为住院健康体检，定点医疗机构予以报销，县合管办将拒绝支付整个病历住院报销费用。

（三）参合人员住院分娩、剖宫产期间，其新生儿在妇产科产生的床位费、护理费等相关费用，定点医疗机构予以报销，县合管将拒绝支付相关报销费用。

（四）参合人员孕12周以内的孕早期住院保胎治疗，定点医疗机构予以报销，县合管办将拒绝支付整个病历住院报销费用。

（五）定点医疗机构新引进大型检查设备或治疗仪器未向县合管办进行报备，擅自纳入报销范围的，县合管办将拒绝支付相关报销费用。

（六）定点医疗机构对参合人员住院期间应用超过4种（不包含4种）以上中医理疗项目，或叠加应用两种或两种以上功能或原理基本相同的理疗项目，县合管办将拒绝支付相关报销费用。

第五章  附则

第三十一条  本规定自发文之日起施行。

第三十二条  本规定由县合管委负责解释。