发布丨《澄迈县新农合定点医疗机构门诊统筹管理规定》

澄迈县新农合定点医疗机构

门诊统筹管理规定

第一章  总  则

第一条  为加强澄迈县新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，为农民提供优质合理的医疗卫计服务，促进新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的可持续发展，根据《海南省卫生厅关于印发<海南省新农合定点医疗机构管理暂行办法（试行）>的通知》（琼卫农卫〔2012〕46号）、《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于印发<海南省新农合定点医疗机构管理稽查工作方案>的通知》（琼农合〔2013〕20号）、《澄迈县人民政府办公室关于印发澄迈县新型农村合作医疗制度实施办法的通知》（澄府办〔2012〕103号）、《澄迈县人民政府办公室关于印发<澄迈县2014年新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案>的通知》（澄府办〔2014〕133号）有关规定，结合我县实际，特制定本规定。

第二条  本规定适用于澄迈县内开展门诊统筹的各级定点医疗机构。

第三条  本规定所称的定点医疗机构，是指由县卫计委认定，与县合管办签订服务协议，为参加新农合人员（以下简称参合人员）提供质优合理的医疗卫计服务，遵守新农合相关规定，接受县卫计委、县合管办、参合人员及社会广泛监督的医疗机构。

第二章  门诊统筹定点医疗机构资格的确定及确认

第四条  申请定点的医疗机构应当符合下列基本条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。

（二）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，严格执行国家以及省有关医疗服务和药品价格政策，积极配合新农合支付方式改革，制定控制不合理医药费用的各项措施，有完善的医疗服务管理制度，业务管理规范。

（三）有相应的医疗用房和诊疗设备。房屋面积、科室设置、诊疗设备的种类和数量、取得执业资格并合法注册的医疗技术人员的数量和结构等都必须达到卫生部《医疗机构基本标准》中对相应类型医疗机构的规定。

（四）严格执行新农合的相关政策、制度和规定，建立与之相适应的内部管理制度和组织体系、管理机构，服务质量好，社会评价较高。

（五）具备承担定点医疗服务要求的信息管理系统，并按要求与新农合管理信息系统联网对接，按要求对辖区内参合人员实行就医管理及即时结报。

（六）卫计行政部门规定的其他条件。

第五条  定点医疗机构的确认程序

（一）医疗机构自愿提出申请。

（二）卫计行政部门组织专家进行评审。

（三）卫计行政部门认定。

（四）县合管办与定点医疗机构签订协议书，并颁发定点医疗机构牌匾。

（五）通过媒体向社会公布。

经过以上程序确认通过，方可定点为新型农村合作医疗门诊统筹补偿定点医疗机构。

第三章  门诊统筹监管规定

第六条  各镇级卫生院负责人对辖区内新农合门诊统筹补偿工作负总责，并安排专人监管辖区内新农合门诊统筹补偿工作的开展和资料的报送，实行专人专职，不得随意变换。

第七条  县合管办负责对镇级卫生院、镇级卫生院负责对本辖区村级定点医疗机构进行新农合门诊统筹补偿工作的日常监管督查。定期或不定期的对门诊统筹定点医疗机构工作情况进行抽查。各镇级卫生院要进一步完善健全相关规章制度，严格执行新农合门诊统筹政策规定，增添监管措施，认真做好对村级机构的监督管理。村级定点机构要增强自律意识，按照县合管办监管要求，扎实开展工作，确保门诊统筹政策规定执行到位，方便群众就医报销，保证基金安全。凡是出现各种违规行为，变相甚至恣意套取合作医疗基金者，县合管办将从严、从重、从快处理。

第八条  凡各镇级定点医疗机构出现违规行为，一经查实，除进行经济处罚外，情节严重者，县卫计委将追究主要领导、分管领导及相关工作人员责任；村级定点医疗机构出现违规行为一并追究其管辖卫生院责任，轻者在全县定点医疗机构范围内通报，限期整改并扣除部份医疗服务质量保证金；情节严重者，直接取消定点资格，吊销其机构及个人执业资格，对相关责任人严肃处理。构成犯罪者，移交司法机关处理。村级定点医疗机构出现违规行为被暂停定点资格的，责令即时整改后，由村级定点医疗机构提出恢复定点资格申请，管辖卫生院和县合管办提出初审意见，县卫计委组织人员进行考核，考核合格者恢复其定点医疗机构资格，考核不合格者继续暂停定点医疗机构资格。

第九条  镇级卫生院要加强辖区内村级定点医疗机构门诊统筹补偿信息的监管和审核。各村级定点医疗机构在每月规定时间截止当月门诊统筹报销数据后由各镇级卫生院指派专人负责初步审核上月辖区内村级定点医疗机构门诊统筹报销数据，核对处方与系统录入的补偿信息是否相符，对不合理费用和重复补偿信息不予审核，并予以剔除，确认合理通过的数据再由新农合系统上报到县合管办进行复核，责任落实到具体经办人员。各镇级卫生院要建立门诊统筹审核记录、入户核查记录和电话回访记录。门诊资料审核率达到100%，入户核查、电话回访抽查率不得低于20%。

第十条  县合管办落实运行分析通报机制，对定点医疗机构新农合管理、服务质量、费用控制、参合人员补偿等情况进行分析和评价，对主要指标超出协议控制标准的定点医疗机构予以警示通报。

第十一条  县合管办与定点医疗机构建立工作协调机制，定期或不定期核查有关参合人员医药费用等情况，定点医疗机构应给予积极配合。

第四章  定点医疗机构的门诊统筹补偿结算管理要求

第十二条  门诊统筹补偿范围

（一）药品费：按照《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《关于印发海南省新型农村合作医疗药品目录的通知》（琼农合〔2008〕2号）、《国家基本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）（2009版）》和《海南省执行国家基本药物政策增补品种目录（2012版）》（琼卫药招办〔2012〕1号）文件要求执行。进口药品原则上不纳入新农合报销范围。

（二）治疗费：

1．普通灌肠、小换药、小型清创缝合、针灸、拔火罐等治疗费；

2.普通门诊小手术治疗费（单次不超过500元）；

3.医技检查费（单次不超过200元，县级医院大额检查不予报销）：A超、B超、心电图、放射线、化验等常规检查费；

4．材料费（含一次性注射器、输液管、换药敷料等常规材料）；

第十三条  补偿比例

（一）县级定点医疗机构、镇级定点医疗机构、社区卫生服务中心（站）、村级卫生室单次门诊费用补偿比例50%；

（二）提高国家基本药物、中药及中医诊疗项目补偿比例。使用国家基本药物和新农合药品目录内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例提高10个百分点。属于《国家基本药物》范围的中药只执行基本药物补偿比例。

第十四条  补偿公式

（一）县级定点医疗机构门诊统筹补偿计算公式如下：

单次补偿金额=医疗总费用×50%

（二）执行国家基本药物制度的镇级定点医疗机构门诊统筹补偿计算公式如下：

单次补偿金额=8元+（医疗总费用-10元）×50%

（三）不执行国家基本药物制度的镇级定点医疗机构门诊统筹补偿计算公式如下：

单次补偿金额=医疗总费用×50%。

（四）村级定点医疗机构单次门诊统筹补偿计算公式如下：

单次补偿金额=5.5元+（医疗总费用-6元）×50%

（五）使用国家基本药物、中药及中医诊疗项目的，计算公式如下（此项公式只限于执行国家基本药物制度的镇级定点医疗机构、村级定点医疗机构）：

一般诊疗费补偿额+（医疗总费用-一般诊疗费）×补偿比+基药、中药或中医诊疗项目×10%

第十五条  费用控制

（一）县中医院门诊处方次均费用不超过60元（不包含普通门诊小手术、中医诊疗项目及中医药费用）；

（二）镇级定点医疗机构门诊处方次均费用不超过50元（镇级公立定点医疗机构不包含普通门诊小手术、中医诊疗项目及中医药费用）；

（三）村级定点医疗机构门诊处方次均费用不超过35元；

（四）门诊处方次均费用实行动态监控管理，每一年会根据相关文件规定和实际情况进行调整。

第十六条  实际补偿扣减规定

（一）门诊补偿结算常用公式：当月门诊补偿金额=当月门诊实际补偿金额-当月门诊实际补偿金额×5%（作为医疗服务质量保证金）。

（二）实施新农合门诊统筹总额预付制的定点医疗机构，进行半年结算制，其中结余及扣减资金将继续滚存，用于门诊统筹补偿。超支部份的定点医疗机构，每半年由县合管办对定点医疗机构进行综合评估，在确定定点医疗机构门诊处方次均费用是否在规定标准内给予拨付。即半年内门诊处方次均费用不高于标准50元时，超支部分全额拨付；高于标准50元时，超支部分减去超出标准50元的总费用后给予拨付，即定点医疗机构如果超出门诊处方次均费用50元，新农合门诊补偿半年结算费用=超支部分－半年应扣减金额－医疗服务质量保证金，其中半年应扣减金额=半年新农合实际门诊就诊人次×（半年实际门诊处方次均费用-50）；无超支部分的定点医疗机构，门诊处方次均费用不高于标准50元时，按当月实际门诊补偿金额给予拨付；门诊处方次均费用高于标准50元时，按当月实际门诊补偿金额给予拨付，每半年对超出费用于次月门诊补偿金额中进行扣减结算，即半年应扣减金额=半年新农合实际门诊就诊人次×（半年实际门诊处方次均费用-50）。

（三）未实施新农合门诊统筹总额预付制的定点医疗机构，实行当月门诊统筹补偿结算制度。定点医疗机构超出门诊处方次均费用标准时，超出的门诊补偿金额于当月门诊补偿金额中全部扣除，即门诊补偿金额=实际门诊就诊人次×门诊处方次均费用标准－医疗服务质量保证金；未超出门诊处方次均费用标准时，按实际门诊报销金额进行补偿，即当月所得到的门诊补偿金额=实际门诊就诊人次×实际门诊处方次均费用－医疗服务质量保证金。

（四）县级、镇级公立定点医疗机构出现普通灌肠、小换药、小型清创缝合、普通门诊小手术等治疗费，不限制门诊处方次均费用。每个月对其费用实行即时登记，并报送至县合管办，由县合管办核实并拨付。符合规定的，县合管办拨付其补偿金额；不符合规定的，由县合管办拒付其补偿金额。不及时报送登记表的定点医疗机构，县合管办将普通灌肠、小换药、小型清创缝合、普通门诊小手术等治疗费纳入门诊处方次均费用进行结算。

（五）县级、镇级公立定点医疗机构在门诊补偿结算中，中医诊疗项目不限制门诊处方次均费用，但是定点医疗机构对参合患者在门诊就诊当天应用超过3种（不包含3种）以上中医理疗项目，或叠加应用两种或两种以上功能或原理基本相同的理疗项目，县合管办将拒付相关报销费用。每个月定点医疗机构对其中医诊疗项目实行即时登记，并报送至县合管办，由县合管办核实并拨付。符合规定的，县合管办拨付其补偿金额；不符合规定的，由县合管办拒付其补偿金额。不及时报送登记表的定点医疗机构，县合管办将中医诊疗项目纳入门诊处方次均费用进行结算。

（六）县级、镇级公立定点医疗机构在门诊补偿结算中，含有新农合药品目录内的中草药费用不限制门诊处方次均费用，但是患者每次中草药处方量不得超过7日用量（多的不予报销）。每个月对其中草药费用实行即时登记，并报送至县合管办，由县合管办核实并拨付。符合规定的，县合管办拨付其补偿金额；不符合规定的，由县合管办拒付其补偿金额。不及时报送登记表的定点医疗机构，县合管办将含有新农合药品目录内的中草药费用纳入门诊处方次均费用进行结算。

第十七条  年终考核相关规定

（一）年终考核被评为合格者（80分及以上），返还全部医疗服务质量保证金；基本合格者（70-80分），扣除当年度20%医疗服务质量保证金；不合格者（70分以下），扣除当年度医疗服务质量保证金。

（二）考核被评为不合格的，定点医疗机构可在一个月内申请县合管办复核，复核合格的，返还定点医疗机构全部医疗服务质量保证金；复核仍不合格的，按照原考核结果对定点医疗机构进行处罚并于下年度扣除当年度30%的医疗服务质量保证金。

第十八条  新型农村合作医疗门诊统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围：

（一）服务项目类

1.病历工本费等；

2.检查治疗加急费、优质优价费等；

3.特需医疗服务项目；

4.计划生育相关手术及后遗症、并发症等就医的费用、在境外或国外发生的医药费用。

（二）非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2.各种减肥、增胖、增高项目；

3.各种预防、保健性的诊疗项目（包括健康查体或者体检）；

4.各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类 

1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目；

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、眼科准分子激光治疗等康复性器具；

3.自用的保健、按摩、康复检查、治疗器械和用品；

4.DR、彩超、CT等设备进行的相关检查。

（四）治疗项目类

1.近视眼的矫形术（斜视眼的矫形术纳入补偿范围）；

2.气功疗法、音乐疗法（精神病治疗除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。

（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

2.各项科研性、临床验证性的诊疗项目；

3.因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故等发生的检查、诊断和治疗项目；

4.违反机动车辆交通法规导致的交通事故、有责任人承担医疗费用的交通事故；

5.法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的。

第十九条  新型农村合作医疗门诊统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

（一）就（转）诊交通费、急救车费；

（二）门诊煎药费；

（三）文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

（四）一次性塑料袋费用。

第二十条  有下列情况之一者，发生的医药费用不属合作医疗门诊统筹基金支付的范围：

（一）在非定点医疗机构发生的医药费用；

（二）应由政府另行补助的公共卫生服务项目费用；

（三）应当由工伤或生育保险基金支付的费用；

（四）医疗事故及交通意外应当由责任方承担或赔偿的医药费用；

（五）因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、美容、非功能性整形、计划生育相关手术及后遗症、并发症等就医的费用；

（六）在境外或国外发生的医药费用；

（七）已获得政府主办的其他基本医疗保险补偿的医药费用；

（八）医疗费用中享有国家专项资金补助的部分；

（九）医药费用中已经由医疗机构减免的部分；

（十）其他不属于新农合报销范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用；

（十一）对有责任人的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。

第五章  定点医疗机构的门诊统筹日常管理要求

第二十一条  五项指标要求

（一）处方药品数比例达到70%以上；

（二）门诊二联以上抗生素使用处方数不超过总处方数15%；

（三）门诊激素使用处方数不超过总处方数10%；

（四）门诊输液使用处方数不超过总处方数30%；

（五）镇级定点医疗机构基本药物使用率达到70%，村级定点医疗机构基本药物使用率达到100%。

第二十二条  设置新农合政策宣传栏向本村老百姓宣传新农合有关政策，各级定点医疗机构应每月在新农合公示栏将本医疗机构的门诊统筹补偿情况公示，对工作运行情况坚持动态监督，并在显眼处注明监督举报电话，接受群众监督。

第二十三条  定点医疗机构对“小医院HIS系统”和“新农合系统”的应用要求：

（一）必须熟练“小医院HIS系统”的药品目录及价格变动的维护，每批次进药，价格有变的应及时在系统上更改，基本药物必须执行零差率销售；

（二）做到现场看病、现场书写新农合门诊处方、现场将处方录入“小医院HIS系统”并实行即时结算补偿；为就诊病人建立门诊日志，就诊记录应及时、清晰、准确、完整；

（三）熟练应用新农合系统进行网络报账。

第二十四条  定点医疗机构对患者参合身份核实的要求：

（一）患者报销必须持有《合作医疗证》或本人“居民健康卡”，经核对患者本人的相片以及“小医院HIS系统”内的信息及相片，完全相符的才给予办理。医务人员有权扣留就诊者的《新型农村合作医疗证》或者居民健康卡，并交县合管办处理。

（二）凡患者的《合作医疗证》或者居民健康卡与“小医院HIS系统”信息或相片有任何不一致之处，定点医疗机构应不予办理报销；《合作医疗证》或者居民健康卡不完善的，定点医疗机构建议其到县合管办修改，系统信息不完善的，定点医疗机构建议其到县合管办完善。

第二十五条  村级定点医疗机构药品统一招标、统一配送、零差率销售等规定。严格禁止新农合门诊统筹定点医疗机构私自进药。

第二十六条  参合人员就诊时，门诊处方用药实行定量管理。单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日，普通患者不得超过7日，在规定时间内同类药品不得重复开方。

第二十七条  定点医疗机构不得分解就诊患者大额处方，借用患者户中其他人员身份进行多次补偿。

第二十八条  定点医疗机构必须遵守以下规定：

（一）使用新农合统一版本处方开药；

（二）及时书写处方；

（三）统一使用“小医院HIS系统”进行即时结算；

（四）严格执行新农合门诊处方的规范书写，处方必填项目必须填写完整，处方必须有患者签名、盖指模印和留电话号码达到70%以上，不得有涂改现象；

（五）不允许分解处方、虚开处方（冒名签字）、做“套餐式”的检查或开具与治疗疾病无关的药品；

（六）不允许串换药品；

（七）门诊日志及时登记并齐全；

（八）不得重复上传补偿信息；

（九）不得擅自提高诊疗服务收费标准或不合理收费；

（十）不得开大处方、人情方；

（十一）不得默写处方、实行“套餐式”处方；

（十二）不允许虚抬药价或巧立名目乱收费；

（十三）报账处方与存根处方必须记录统一；

（十四）不得将新农合不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目或门诊费用，更不允许分解在其他项目中。

第二十九条  定点医疗机构做到日清月结，一月一上报，一月一结账。无特殊情况下，每月月底27日截止结算，并经由《海南新型农村合作医疗管理信息系统》向县合管办上报门诊补偿数据，经县合管办审核通过后，定点医疗机构于次月10日前将加盖公章的《澄迈县新型农村合作医疗医院门诊补偿月汇总单》、门诊发票、村级定点医疗机构第二联处方报送至县合管办。

第三十条  对于违反上述规定所发生的医药费用由其定点医疗机构承担。

第六章  定点医疗机构违规处理

第三十一条  县卫计委委托县合管办负责对本区域内定点医疗机构及其工作人员的违规行为进行调查、认定与处理（或移交有关机关处理）。定点医疗机构及其人员有违规行为者，由县卫计委委托县合管办视其情节轻重，分别给予警告、通报批评、经济处罚或纳入不良记录库，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的，由县卫计委取消其执业资格。

第三十二条  县卫计委要建立本级新农合医疗专家库，负责组织医疗专家对本级定点医疗机构服务行为规范性、医疗费用合理性等进行审查与裁决。

第三十三条  县卫计委要建立本级定点医疗机构不良记录库，对发生违规行为的定点医疗机构予以重点监管，被纳入不良记录库管理的定点医疗机构住院报销比例在原基础上降低15个百分点。

第三十四条  定点医疗机构必须严格按照要求控制五项门诊指标。以中小医院管理系统数据为准，每季度县合管办将以文件形式通报定点医疗机构门诊各项指标运行情况。对有两项以上指标（包含两项指标）未达到标准值的，第一个季度警告，并责令限期整改；第二个季度通报中，有两项指标以上（包含两项指标）连续两个季度还未达到标准值的，县合管办将扣除当季度的医疗服务质量保证金；第三个季度通报中，有两项指标以上（包含两项指标）连续三个季度还未达到标准值的，自发文之日起，县合管办将扣除当月20%的门诊补偿金额；第四个季度通报中，有两项指标以上（包含两项指标）连续四个季度还未达到标准值的，自发文之日起，县合管办将扣除当月30%的门诊补偿金额，并纳入重点监管对象，下一年度继续监测五项指标情况，如两项指标以上（包含两项指标）还未达到标准值的的将拒付当月的门诊补偿金额，直到达标为止。

第三十五条  每个季度的门诊统筹运行情况通报中的医生用药未达标排行情况中，第一个季度通报用药超标并排名前五名的医生，由县合管办警告该名医生，并责令限期整改；第二个季度通报中，用药连续两个季度超标并排名前五名的医生，自发文之日起，县合管办将扣除当月10%的门诊补偿金额；第三个季度通报中，用药连续三个季度超标并排名前五名的医生，自发文之日起，由县合管办拒付该名医生的新农合门诊处方补偿金额，并责令限期整改；限期整改完后，定点医疗机构向县合管办提交整改报告，并向县合管办提出申请复核，由县合管办进行验收，整改合格者恢复其该名医生的新农合门诊处方补偿结算，整改不合格者县合管办将继续拒付该名医生的新农合门诊处方补偿金额并责令定点医疗机构暂停该名医生的新农合门诊处方权3个月，并纳入重点监管对象，下一年度继续监测五项指标情况，如不达标并且排名前五名的将继续拒付该名医生的新农合门诊处方补偿金额并继续暂停新农合门诊处方权，直到达标为止。

第三十六条  定点医疗机构发生以下违规行为之一，由县卫计委委托县合管办视情节轻重，分别扣除医疗服务质量保证金和门诊补偿金额。首次发生问题的，由县合管办扣缴定点医疗机构的医疗服务质量保证金2000元，并责令即时整改；定点医疗机构拒不整改，第二次发生同类问题的，扣除当月50%的门诊补偿金额；第三次发生同类问题的，扣除当月全部的门诊补偿金额；第四次发生同类问题的，将取消定点医疗机构定点资格。

（一）未使用新农合统一版本处方开药；

（二）未及时书写处方；

（三）未统一使用“小医院HIS系统”进行现场即时录入结算补偿（包括现场未设有电脑、打印机、网络等情形），采取事后录入；

（四）未严格执行新农合门诊处方的规范书写，处方必填项目未填写完整，处方无患者签名、盖指模印和未留电话号码达到30%以上，有涂改现象；

（五）分解处方、虚开处方（冒名签字）、做“套餐式”的检查或开具与治疗疾病无关的药品；

（六）串换药品；

（七）门诊日志未及时登记或者登记不全；

（八）重复上传补偿信息；

（九）擅自提高诊疗服务收费标准或不合理收费；

（十）开大处方、人情方；

（十一）默写处方、实行“套餐式”处方；

（十二）虚抬药价或巧立名目乱收费；

（十三）报账处方与存根处方记录未统一；

（十四）将新农合不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目或门诊费用，或者分解在其他项目中；

（十五）未按要求将新农合门诊统筹补偿情况进行每月公示；

（十六）有患者投诉，经核实存在违规行为的；

（十七）其他违反新农合管理规定的。

第三十七条  定点医疗机构未执行新农合报销规定，为不携带《合作医疗证》（或居民健康卡）的参保患者办理报销（包括患者自报《合作医疗证》号和医生抄录以往报销记录《合作医疗证》号的情形），每发现一次，由县合管办扣除当月20%的门诊补偿金额。

第三十八条  定点医疗机构未严格执行患者参合身份核对规定，导致冒名顶替者冒领新农合即时结报资金和造成新农合基金损失，经查属实的，由县合管办视情节轻重扣除当月30%－100%的门诊补偿金额，并扣缴当年度50%的医疗服务质量保证金总额。

第三十九条  定点医疗机构或其他当事人采用下列行为之一，骗取新农合基金的，县合管办应当拒绝支付或者如数追回已支付的金额及利息，并上报县卫计委；情节严重的，取消其定点资格，追究医疗机构主要负责人责任，通报相关违规行为；构成犯罪的，移交司法机关处理：

（一）伪造、变造新农合医疗证件、医嘱医案、医疗费凭证的；

（二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；

（三）违反医疗服务和药品价格政策，擅自提高收费标准、药品价格、分解项目收费、私立项目收费的。

（四）医疗机构执业许可证过期，或医疗机构执业许可证登记记录与现执业人员不符，或无医疗机构执业许可证。

（五）不服从上级部门领导及监管，拒不接受门诊统筹监管，甚至出现谩骂、殴打工作人员的。

（六）发现问题未能及时上报，徇私包庇的。

第四十条  定点医疗机构通过虚开药物或诊疗项目、以价格高的药品替换价格低的药品、以输液治疗替换口服药治疗等方式进行虚报、冒报或利用造假处方等手段骗取新农合资金报销的（包含其他形式的套骗行为），县合管办除了拒付虚假处方所涉及月份的全部垫付补偿金额外，还扣除定点医疗机构当年度全部医疗服务质量保证金，取消定点医疗机构定点资格，全县通报批评，报县卫计委备案。涉及骗保行为的，移送相关部门追究法律责任。

第四十一条  我县新农合门诊统筹审核过程中发现的特殊情况的拒付规定。

（一）定点医疗机构在新农合信息系统初审阶段有疑似问题超过一个月未做回复的，由县合管办拒付当次的门诊处方补偿费用。

（二）抗生素联用超过两联，拒付当次的门诊处方补偿费用（除重度感染等特殊情况以外）。

第四十二条  当参合患者住院期间出现门诊处方，由县合管办拒付当次的门诊处方补偿费用，经核实发现造假现象将按照相关规定从严从重处理。

第四十三条  未及时上报当月门诊补偿数据，或者经县合管办审核通过后，定点医疗机构未及时报送《澄迈县新型农村合作医疗医院门诊补偿月汇总单》、门诊发票、村级定点医疗机构的第二联门诊处方等相关材料，县合管办拒付定点医疗机构当月全部的门诊补偿金额。

第四十四条  定点医疗机构被取消定点资格的，一年后方可重新申请定点。

第七章  附则

第四十五条  本规定自发文之日起施行。

第四十六条  本规定由县合管委负责解释。