【医师备考】药理学——有机磷

一、作用机制

有机磷进入机体之后，进入神经突触传导中的突触间隙，与分解乙酰胆碱（Ach）的胆碱酯酶相结合形成磷酰化胆碱酯酶，该磷酰化酶不能自行水解，从而使胆碱酯酶丧失活性，造成ACh在体内大量积聚，乙酰胆碱可与突触后膜的M与N2受体结合且有内在活性，从而产生药理效应。

活化M受体药理效应表现为心脏抑制，瞳孔缩小，气管收缩，腹部内脏平滑肌收缩，末梢括约肌舒张，机体腺体分泌增加等。

激动N2受体，药理效应变现为骨骼肌收缩。

若不及时抢救，胆碱酯酶可在几分钟或几小时内就“老化”，此过程可能是磷酸化AChE的磷酰化基团上的一个烷氧基断裂，形成更为稳定的单烷氧基磷酰化AChE。

此时AChE复活药也难以使该酶活性恢复，必须等待新生的AChE出现，才可水解ACh，此过程可能需要几周时间。    

二、中毒表现  

由于ACh的作用极其广泛，故中毒症状表现多样化，主要为毒蕈碱样（M样）和烟碱样（N样）症状，即为急性胆碱能危象。  

（1）胆碱能神经突触：

当有机磷酸酯类被呼吸道吸入后，全身中毒症状可在数分钟内出现。

当人体吸入或经眼接触毒物蒸气或雾剂后，眼和呼吸道症状可首先出现，表现为瞳孔明显缩小、眼球疼痛、结膜充血、睫状肌痉挛、视力模糊、眼眉疼痛。当毒物由胃肠道摄入时，则胃肠道症状可首先出现，表现为厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

当毒物经皮肤吸收中毒时，则首先可见与吸收部位最邻近区域出汗及肌束颤动。严重中毒时，可见自主神经节呈先兴奋、后抑制状态，产生复杂的自主神经综合效应，常可表现为口吐白沫、呼吸困难、流泪、阴茎勃起、大汗淋漓、大小便失禁、心率减慢和血压下降。  

（2）胆碱能神经肌肉接头：

表现为肌无力、不自主肌束抽搐、震颤，并可导致明显的肌无力和麻痹，严重时可引起呼吸肌麻痹。  

（3）中枢神经系统：

除了脂溶性极低的毒物外，其他毒物均可进入血脑屏障而产生中枢作用，表现为先兴奋不安，继而出现惊厥，后可转为抑制，出现意识模糊、共济失调、谵语、反射消失、昏迷、中枢性呼吸麻痹及延髓血管运动中枢和其他中枢抑制造成血压下降。  

（4）慢性中毒：

多发生于长期接触农药的人员，主要表现为血中AChE活性持续明显下降，临床体征为神经衰弱综合征、腹胀、多汗，偶见肌束颤动及瞳孔缩小。   

三、中毒分级：  

1.轻度中毒：

有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小；  

2.中度中毒：

除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚；  

3.重度中毒：

除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。

四、中毒解救

1.脱离中毒环境，清洗体表或胃内有机磷。

2.有机磷杀虫药中毒的治疗最理想是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用。

轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活药。

两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。

 考题小测：

单项选择题

下列哪一项不是有机磷中毒的临床表现（）

A.瞳孔缩小

B.流涎、多汗

C.口干、皮肤干燥

D.肌肉颤动、抽搐

E.恶心、呕吐

答案：C

解析：有机磷使得乙酰胆碱增多，从而激动M受体表现为腺体分泌增加，不会出现口干、皮肤干燥症状。