【药物经济学】卫生技术评估：理想照进现实
近段时间以来，进一步铺开卫生技术评估的报道常见诸报端。有媒体称，国家卫计委等部门正在推动将卫生技术评估列入拟定中的“卫生基本法”，希望通过立法授权形式，综合考虑临床需求、药品价值、经济支付能力、医学伦理等方面的矛盾，对包括医疗器械、药品、服务与卫生政策等内容进行科学的第三方评估，为卫生主管部门提供决策证据。
毋庸置疑，卫生技术评估是现阶段的制度创新，直接关系到未来很长时间内各种高价值药品与医疗器械进入市场的途径，更与医保基金平稳运行息息相关。对于如此重大的举措，很有必要从制度的层面分析其实行的必要性和局限性。而西方国家，特别是英国与部分欧洲国家近三四十年来实行卫生技术评估的经验和教训，也许对我国会有一定的借鉴意义。
分散和集中制的评估模式
崇尚市场化自由竞争的美国具有不信任大政府的政治传统，比较倾向于在较少监管的前提下由市场竞争解决资源分配的问题。由于历史原因，美国的医疗领域是多元且分散的，不仅存在公私并存的局面，而且在最近十年来大型医疗集团整合兼并加剧的情况下，依然存在大量的中小型医疗机构。因此，卫生技术评估的需求方从数目来看可能是最多的。尽管美国在卫生政策研究和卫生管理领域处于世界领先位置，但是在证据向实际操作的转化方面落后于欧洲国家。主要原因在于美国的大型私人保险公司主导了卫生技术评估的议题设定、现有证据搜集、科学评估以及具体实施等方面的全周期覆盖。由于商业利益的关系，卫生技术评估产生的证据在决策和谈判过程中的地位和影响途径并不为外界所知，许多高价值医疗产品的最终成交价格以及合同的细则也属于商业机密。这种不透明的决策方式帮助保险公司、药品福利公司产生了超额利润，也在一定程度上推高了医疗的整体价格。但从另一个角度看，这种分散多元的方式保证了患者的选择权利，巨大的利润空间也鼓励药企与医疗器械生产集团积极创新。因此，美国始终处于医疗创新的前沿，病人也能够在第一时间获得新药，医生在选择药品时有较大的自由裁量权，结果是付出了医疗费用高昂的代价。
英国的卫生技术评估机构于1999年公共医疗资金吃紧的形势中建立。NICE的主要职责是为英国公共卫生系统（NHS）提供技术支持，而且英国的卫生技术评估机构的地位和职责是通过法律的形式确定下来的。英国模式的基本出发点在于医疗机构的主要资金来源是公共财政，也就是税收收入，因此政府有义务尽可能减少浪费，将资金花到最有价值的领域。英国模式对中国卫生技术评估机构的形成和发展产生了深远的影响，许多英国卫生专家也多次往来中国传授经验。
英国的卫生技术评估模式已经越来越不能满足于医疗卫生的新形势，而且一味控制费用已经产生了非常恶劣的影响。近年来我们看到英国的初级医生，也就是基本医疗服务的主要提供者，因为不满于医保机构一再下调薪酬，爆发史无前例的罢工游行；新药和高价值药品器械的报销比例纷纷下调，甚至被削减出药品目录，大型制药公司纷纷放弃英国市场，导致患者需要自行支付药品费用，最高可达每年数十万元人民币；而财政压力却不断加大，公共卫生服务预算进一步削减，导致病人等候时间达到了有史以来的最高点，病人满意度则下降到了冰点。今年8月，英国《卫报》称等待手术的英国病人达到400万人，为10年来的最高水平。一个需要接受白内障手术的病人平均等待时间可达三四个月，而在市场化运作的美国和中国，类似的手术可以在不到一周时间内完成。
标准由谁制定？
在规则尚未完全建立的情况下，谁能够掌握规则的制定权，谁就掌握了在这个蓝海的先机。如同传统商业领域一样，一流企业制定标准，二流企业控制技术，三流企业制造产品。卫生技术评估领域标准的制定比商业领域更加重要，因为这一领域的需求方相当有限，在现有的卫生系统条块分割的局面下，各级社保、卫生主管部门甚至包括某些大型连锁医疗集团才有使用卫生技术评估的需求。此外，卫生技术评估无可避免地涉及到高度专业化的知识，而这些知识主要集中在学术界和政府的专业官员当中。当下卫生技术评估领域的专业人才还有相当的缺口，此类知识的供给亦有限，因此短时间内不可能存在如同私营领域那样全面的市场竞争。在供求都有限的情况下，最能够影响立法走向和政策解读的团体，自然能够在这个有限的市场中占据更大的份额。
从已经实行卫生技术评估的国家来看，这些国家的实践主要有两个主要的走向：市场化的多元分散制，或是大一统的中央统筹制度。美国称得上是前者的代表，英国的国家卫生与服务优化研究院（NICE）代表另一极，更多的国家，比如德国与法国，则处在这个光谱中间的不同位置。
需要指出的是，医疗卫生制度并没有绝对的好坏，评价的标准应该更多地着眼于是否满足社会生产力发展水平与满足民众基本需要。制定卫生技术评估标准的过程涉及到局部的地方自治与宏观的中央统筹之间利益与义务的微妙平衡，最后的卫生立法和政策的推行情况肯定是多方博弈之后利益平衡的结果。
众所周知，当一个系统的激励基础产生偏移，位于其中的个体和组织做出的决定往往会偏离制度设计者的初衷。当医疗主管将“量入为出”作为主要宗旨，那么满足于为民众提供相对低水平但是廉价的医疗就成为合理的选项。而长期主导卫生技术评估标准制定的学者脱离基本的临床一线，坐拥高级经济专家头衔的约克大学、谢非尔达大学的教授们满足于从流行病学与公共卫生的角度考虑问题，全然不顾临床实际和社会对医疗的需要，甚至在公开场合嘲笑法国的卫生技术评估系统里因为有了太多的临床医生而导致资源的无效分配。这个现象产生的根本原因在于理论模型与复杂现实是脱节的，过度强调生产效率，不考虑分配的公平性会让“定量配给以节省资金”的做法大行其道。与此同时，普通民众和医疗行业从业者的忍耐力是有限的。
日益增大的篮子和不断缩小的蛋糕
随着经济新常态的持续，国民经济将在很长时间内趋于平稳运行。近阶段国家不太可能有能力或者动力复制“新农合”全面铺开的创举，“减员增效”的口号同医疗卫生领域引入商业化市场化运作体系的提法一样，传达出明确的信号：卫生体系的下一阶段改革需要明确改革重点，把有限的资源更多地分配到容易产生更大效果的领域，特别是那些直接关系到国计民生的公益性领域，而对于边际效应较小的领域，比如终末期肿瘤、慢性失代偿性疾病以及神经退行性疾病，应该让商业化的支付体系和社会办医的先行者们共同承担这些疾病产生的巨额花费。政府从直接的服务提供方也在向服务的购买方转型，通过支付方式的全面升级间接改变医疗机构的经营模式和从业人员行为，应该会成为今后深化医疗改革的主要方向之一。
另一方面，过去几十年经济生活水平的高速上涨推高了居民对卫生健康服务的期望值。尽管从上个世纪初开始现代医学取得了长足进展，但人类对大多数疾病依然无能为力，少数疾病甚至连发病机制和患病风险都不甚清楚。在这样的情况下，近期出现许多创新型治疗方法，其对治疗效果的提升很可能非常有限。然而，大多数的技术创新在历史上并不能产生大的波澜，正如绝大部分的专利发明只会湮没在专利局的故纸堆当中一样，仅有少部分的发明有机会产生深远的影响，比如外科的手术机器人，还有这几年大热的肿瘤免疫靶向疗法与细胞免疫疗法。如果任由缺乏专业知识的普通人决定高价值药品使用，很快制药公司会与患者团体结成天然的联盟，通过不同手段向政府和医保主管机关施加压力。
除此以外，最好的做法也不是满足于日益复杂的数理模型，因为从事定量研究会让人形成某种错觉，全然不顾实际地追求所谓的“定量”和“精确”。在强调无意义的人群间统计学差异同时，却把活生生的个体看作为无生命的数字，须知经济学模型只有在大量假设成立的基础上才有意义。生存质量量表作为健康效用的立足之本，其本身并不一定稳定，也缺少在中国患病人群中的分析；大量的被广泛应用的最低临床有意义差异被认为仅存在统计学上的差异，根本缺乏实际的临床价值。为了防止某些无效甚至有害的治疗方法侵占有限的医疗资源，我们可能更加需要借助临床一线专家的眼光和专业知识，综合地从宏观和历史的角度评价某项新技术的优势和局限。
抽干沼泽与饿死巨兽是政治学的常用语，前者是指彻底改变建制派的政治生态，后者强调通过减少自己投入迫使大型官僚机构实现转型。历史一再证明，绝对的权利会导致资源的严重错配，中国能够发展到今天，地方性的制度创新与中央的统筹管理长期良性互动是重要的原因。从这个角度出发，卫生技术评估标准，乃至于基本卫生法的制定，不可谓不重大，相关人士不可以不谨慎。
■编辑 慕欣
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