【考点总结】中医助理医师实践技能考试-“淋证”考点总结
淋证是指小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为特征的一类病症。
【病因病机】
淋证可因外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病引起。主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。
【望、闻、切诊重点内容】
一、望诊重点：
患者基本身体状况；
小便的色泽（混浊黄赤者多为湿热邪气盛，清白而长者多为邪退或正虚）；
小便是否排出砂石；
小便是否混浊如米泔或滑腻如脂膏；
小便是否色红赤，甚至溺出纯血。
二、闻诊重点：
触碰腰部时患者是否有疼痛呼号。
三、切诊重点：
脉象之滑数、虚细、细数、细弱等各种情况；
四、病史采集基本项目，问诊重点
1、 起病时间：
包括本次发病时间和整个病程时间；
2、诱发因素：
饮食不当、劳累过度、不良生活习惯、既往用药病史等。
3、主症特点：
①小便的通畅情况：排尿有无尿道不适，有无尿痛是鉴别虚实的重要指征；
②小便的色泽：尿液混浊黄赤者多为湿热邪气盛，清白而长者多为邪退或正虚；
③发作频率与持续时间：尿频尿急尿痛是否反复发作，间隔多久，每次发作持续时间；
④加重/缓解的因素：如感受外邪、过食肥甘、郁怒伤肝、劳累过度等；
⑤症状演变：程度的变化，各种淋证之间的转化，虚实的演变等；
4、伴随症状： 恶寒发热、腰痛、尿浊、尿血、水肿等；
5、诊疗经过：发病后何时何地诊断为什么病、什么证，是否治疗，给予什么法、什么方药治疗，结果如何，症状如何变化等；
6、刻下症状及中医十问。
7、过去史，过敏史，个人史，家族史等。
【与淋证表现类似的常见疾病】
一、下尿路感染：
1、 症状：以尿频、尿痛、尿急、排尿不畅、下腹不适为主。
2、 体征：无明显体征
3、 辅助检查：尿常规：镜下可见白细胞、红细胞。清洁中段尿培养菌落计数＞105/ml。
二、急性肾盂肾炎：
1、 症状：高热寒战，体温＞38℃，伴头痛、全身酸痛，可有明显的腰腹部疼痛。尿频、尿急、尿痛。可出现食欲不振、恶心、呕吐。
2、 体征：输尿管点、肋腰点压痛阳性，肾区叩击痛阳性。
3、 辅助检查：尿常规：镜下可见白细胞、白细胞管型、红细胞，尿白细胞酯酶阳性。清洁中段尿培养菌落计数＞105/ml。尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖媚、尿β2微球蛋白升高。
三、泌尿系结石：
1、症状：尿中间夹砂石，可见血尿。如石块梗阻于输尿管时可出现肾绞痛，疼痛向会阴部放射，发作时尿量减少。
2、体征：输尿管点、肋腰点压痛阳性
3、辅助检查：血常规可见红细胞。患者尿中某种盐或可沉淀结晶成分排除增加，如钙、草酸、尿酸、枸橼酸盐、镁等等。影像学检查可查出尿路结石影，及肾盂、肾盏、输尿管不同程度的扩张可以确症。
四、乳糜尿：
1、症状：有丝虫病流行区居住史、或肿瘤、结核、胸腹部外伤等病史，反复发作的乳白色尿、伴血尿，是否在高脂肪餐或劳累后诱发或加重，可有其它丝虫病症状。
2、辅助检查：尿乳糜实验阳性。膀胱镜检查输尿管口有乳糜尿喷出。淋巴造影可见淋巴管与尿路的通道。丝虫病患者尿液、血液检查可见蚴。
【类证鉴别】
一、淋证与癃闭：
本病与癃闭两者病位均在膀胱，都有小便不利的表现。但癃闭以排尿困难，小便量少甚至点滴全无为特征，多无尿频尿痛的表现，其小便量少，又以每日排尿总量低于正常，甚至小便闭塞而无尿排出。淋证每次排尿量少，次数频多，故每日排尿总量并不减少，且以尿频尿痛为主症。一般来说癃闭病情较重，预后比淋证差。
二、淋证与尿血
淋证中的血淋与尿血均有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血为共同表现。其鉴别点在于尿痛的有无，即血淋有尿痛，而尿血则无。血淋以实证居多，而尿血以虚证多见，两者的病机、治则亦不尽相同。
三、淋证与尿浊：
淋证中的膏淋与尿浊均为小便混浊，或如泔浆。但尿浊证排尿时无疼痛滞涩感，尿出自如，与淋证之涩痛不同。
【辨证的基本内容】
一、辨淋证类型：
热淋
以小便灼热刺痛为特点；
血淋
见溺血而痛；
气淋
则少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥；
膏淋
见小便混浊如米泔或滑腻如脂膏；
石淋
以小便排出砂石为主证；
劳淋
以小便淋沥不已，遇劳即发为特点。
二、辨证侯虚实：
1、从淋证类型判断：热淋属于实证，劳淋属于虚证，其余虚实均有；
2、从病程判断：新病初病或在急性发作期属实，久病多虚；
3、从小便性状判断：尿液混浊黄赤者多为湿热邪气盛，清白而长者多为邪退或正虚；有无尿痛是鉴别虚实的重要指征；
4、从全身状况、伴随症状及舌脉来判断
三、辨病势：
即疾病的发展趋势，如病始于何脏，将累及何脏，是正复邪退，还是正衰邪盛【分型及治疗】
一、热淋
1、 主症：小便频数，灼热刺痛，尿色黄赤，小腹拘急胀痛，或伴恶寒发热，口苦、便秘。苔黄腻、脉滑数。
2、病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。
3、治法：清热利湿通淋。
4、主方：八正散。
二、血淋——实证
1、 主症：小便灼热刺痛，尿色红赤，或夹血块，溺频短急，甚尿痛痛引腰腹。舌尖红，苔薄黄，脉滑数。
2、 病机：湿热下注膀胱，热灼血络，迫血妄形。
3、治法：清热通淋，凉血止血。
4、主方：小蓟饮子。
三、血淋——虚证
1、主症：尿色淡红，尿痛涩不著，腰酸膝软，无心烦热舌红少苔，脉细数。
2、 病机：淋病日久，煎阴伤络，血出络外。
3、治法：滋阴补虚，清热止血。
4、主方：知柏地黄丸。
四、石淋——实证
1、 主症：尿夹砂石，小便艰涩，或排尿卒然中断，窘迫疼痛，痛引少腹，甚则腰腹绞痛，伴血尿。苔薄白或黄，脉弦。
2、 病机：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。
3、治法：清热利湿，通淋排石。
4、主方：石苇散。
五、石淋——虚实夹杂
1、 主症：病久砂石不去，可伴少腹隐痛，面色少华，少气无力。舌淡，脉细弱。或腰腹隐痛，手足心热。舌红少苔，脉细数。
2、病机：石淋病久，耗伤气血，可致气血亏虚或肾阴耗损。
3、治法：通补兼顾。
4、主方：气血亏虚：八珍汤加通淋排石药；肾阴虚：石苇散合六味地黄丸等。
六、气淋——实证
1、 主症：表现为小便涩痛，淋沥不尽，小腹胀满疼痛，苔薄白，脉多沉弦。
2、 病机：气机郁结，膀胱气化不利。
3、治法：利气疏导。
4、主方：沉香散。
七、气淋——虚证
1、 主症：尿时滞涩，小腹坠胀，尿有余沥，面白不华，舌质淡，脉虚细无力。
2、 病机：脾气亏虚，中气下陷，膀胱气化不利。
3、治法：补中益气。
4、主方：补中益气汤。
八、膏淋——实证
1、 主症：小便混浊呈乳糜色，置之沉淀如絮，上浮油脂，或间夹凝块，或混血液，排尿热痛。舌红，苔黄腻，脉濡数。
2、 病机：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。
3、治法：清热利湿，分清泌浊。
4、主方：程式萆薢分清饮。
九、膏淋——虚证
1、 主症：病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不著，形体消瘦，头晕乏力，腰膝酸软。舌淡，苔薄腻，脉细数无力。
2、病机：淋证病久，脾气受损不得固摄精微，精微外泄。
3、治法：补脾固涩。
4、主方：膏淋汤。
十、劳淋
1、 主症：病久，小便涩痛不甚，淋沥不已，余沥不尽，时重时轻，遇劳则发，神疲，腰膝酸软。舌淡，苔薄，脉细弱。
2、 病机：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。
3、治法：健脾益肾。
4、主方：无比山药丸。
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