达州市城乡居民基本医疗保险暂行办法

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城乡居民基本医疗保险暂行办法

（2017年10月20日印发）

第一章  总  则

第一条  为整合城乡居民医疗保险制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险体系，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  建立城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度遵循以下原则：

（一）筹资标准和保障水平与经济社会发展相适应；

（二）权利与义务相对应，个人缴费和政府补助相结合；

（三）居民以户为单位自愿参保，实行属地管理；

（四）以住院统筹为主，门诊统筹、大病保险为辅，重点保障城乡居民住院和门诊大病基本医疗需求；

（五）统筹协调，实现职工医保、居民医保关系相互转接；

（六）基金筹集和使用坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。

第三条  居民医保实行市级统筹，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务、统一信息网络。

第四条  市、县级人民政府负责本行政区域内居民医保统筹协调工作，将居民医保纳入民生工程和重点工作目标考核。

市、县级人民政府有关行政部门按照下列规定做好居民医保工作：

（一）人力资源社会保障部门是居民医保的行政主管部门，应当加强对居民医保基金征缴、支付和管理的行政监督，建立健全内控机制，加强内部审计工作，确保基金安全完整；

（二）财政部门负责居民医保政府补助资金的筹集和对居民医保基金的收支管理及监督工作；

（三）审计部门负责对居民医保基金的使用管理进行审计监督；

（四）教育部门负责督促大、中专学校组织在校学生参保；

（五）卫生计生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理；

（六）食品药品监督部门负责对定点医药机构药品的监督管理；

（七）民政部门负责特困人员、重点优抚对象及享受城乡最低生活保障人员的身份确认、证明提供并资助参保；

（八）残疾人联合会负责重度残疾人身份确认、证明提供并资助参保；

（九）扶贫移民部门负责确定并提供建档立卡贫困人口花名册；

（十）社保经办机构负责征收居民医保个人缴费；

（十一）医保经办机构负责居民医保的政策宣传、待遇支付、基金管理和会计核算等工作。加强对定点医药机构的监管和稽核，全面实行医保基金支付总额控制，建立对医疗费用增长的制约机制，推行按人头、按病种、按床日等多元复合性付费方式，保障基金安全运行。

乡（镇）人民政府（街道办事处）、村民委员会（社区居民委员会）负责组织城乡居民参保。

 

第二章  参保范围和资金筹集

第五条  居民医保的参保范围为：

（一）具有达州市户籍，未纳入职工医保制度覆盖范围的城乡居民；

（二）在我市长期投资、经商、务工、居住且未在达州市外参加基本医疗保险的外来人员；

（三）本市大中专学校、中小学校中具有达州市外户籍且未在达州市外参加基本医疗保险的在校学生；

（四）其他符合条件的人员。

已在本市行政区域外参加基本医疗保险的，不得重复参保。

本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织及其职工不纳入居民医保参保范围。

第六条  居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。基金构成如下：

（一）各级财政补助资金；

（二）参保居民个人缴费；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七条  参加居民医保的，个人应当按照本办法规定缴纳基本医疗保险费，政府给予补助。政府补助资金由各级财政分担。按照国家确定的当年财政补助标准，扣除中央、省财政补助后的地方财政筹集部分，扩权县由县级财政全额承担，非扩权县（区）由市级财政承担20%，县级财政承担80%。各县（市、区）应将由本级分担的财政补助资金纳入年度财政预算，并按规定及时足额上解至市级社会保险基金财政专户。

第八条  市人力资源社会保障部门、市财政部门根据全市经济社会发展水平、居民医保基金运行情况，于每年9月向社会公布次年居民医保个人缴费标准。2018年度个人缴费标准为每人每年180元。

第九条  具有本市户籍的特困人员、重点优抚对象、重度残疾人、建档立卡贫困人口、纳入孤儿基本生活保障范围的孤儿、城乡居民最低生活保障对象参加居民医保，个人缴费部分由政府按有关规定资助。

第十条  居民医保实行按年度一次性参保缴费。上一年10月1日至当年3月31日为当年度参保缴费办理期。保险有效期为当年的1月1日零时至12月31日24时（以下简称“保险年度”）。

第十一条  居民因下列特殊原因未能在规定期间办理参保缴费的，可在保险年度内凭相关证明材料中途参保，并按当年居民医保费全额标准缴费。

（一）与单位解除劳动关系的；

（二）享受失业保险待遇期满的；

（三）复员退伍的；

（四）刑满释放的；

（五）本市户籍人员在外地上学因故休学、退学或毕业的。

第十二条  除本市大、中专学校中具有达州市外户籍的在校学生由学校组织参保并代收保险费外，其余城乡居民以家庭为单位由户籍所在地（居住地）的乡（镇）人民政府（街道办事处）、村（社区）组织参保。

第十三条  城乡居民凭《户口簿》《居民身份证》或社会保障卡、居住证明，到户籍所在地（居住地）乡（镇）人民政府（街道办事处）、村民委员会（社区居民委员会）办理参保缴费手续。

应由征地部门代缴居民医保费的被征地居民，由征地部门按个人缴费标准为其办理参保缴费。非政府征地项目的被征地居民，应由项目业主按规定一次性缴纳20年居民医保费。

 

第三章  医疗保险待遇

第十四条  居民医保费用支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等相关规定执行。

第十五条  居民医保待遇包括住院医疗、生育医疗、普通门诊、门诊慢性疾病、门诊重症疾病、家庭病床医疗待遇，并按规定参加大病保险和享受相应待遇。

每个参保居民在一个保险年度内，除大病保险赔付外，各项报销费用的总和不得超过18万元。

第十六条  参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算。发生的总医疗费用减去自费费用及首先自付费用，扣除起付标准后按比例支付：

（一）起付标准：达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元，其他一级及无等级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构600元；省内（含重庆市）市外医疗机构1000元；省外医疗机构1500元。

保险年度内住院两次及以上的，起付标准每次降低50元，但降低后的最低起付标准不得低于50元。

一个保险年度内，在同一家定点医疗机构多次住院治疗恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病的，只计算一次起付标准。

（二）支付比例：达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为90%，其他一级及无等级医疗机构为80%，二级医疗机构为75%，三级医疗机构为70%。

（三）异地就医：参保居民到达州市行政区域外就医的，登记备案及待遇标准按照有关规定执行。市外就医按规定下调的支付比例医疗费用，不列入大病保险报销范围。

（四）双向转诊：双向转诊治疗的医疗费用按一次住院计算，仅计算一次起付标准（在高级别医疗机构医疗费用中扣减），符合支付范围的住院医疗费用，按实际住院的医疗机构支付比例分段支付。

（五）学生、儿童治疗先天性心脏病、苯丙酮尿症和白血病的住院费用，按国家和省的规定执行。

（六）精神病患者住院实行按床日付费，公立医疗机构每人每日医保基金支付110元，民营医疗机构每人每日基金支付90元；对肇事肇祸等严重精神障碍患者，基金提高10%的支付比例。

（七）参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用中，符合居民医保基金支付范围的中医诊疗项目和中药（含中药饮片、中医院内制剂）费用，提高10%的支付比例。

（八）建档立卡贫困人口住院医疗费用支付执行国家、省、市相关规定。

第十七条  参保居民住院医疗费用中，下列项目费用按以下规定计入基金支付范围：

（一）床位费：三级医疗机构每床每日15元，二级医疗机构每床每日12元，一级以下医疗机构每床每日10元，层流洁净病房、重症监护病房、特殊防护病房按物价部门规定收费标准执行；

（二）血液及成份血首先自费65%；

（三）乙类药品首先自付15%；

（四）单次（件）发生的特殊材料、特殊检查、特殊治疗费用不足500元的首先自付10%、500元至2000元的首先自付20%，超过2000元的首先自付30%；计入基金支付范围的不得超过10000元；

（五）中药饮片纳入报销范围费用日均不得超过100元；

（六）理疗项目每日总费用公立医疗机构不超过80元，民营医院不超过70元，连续使用不超过15天；

（七）白内障复明手术实行基金定额支付2300元/眼；

（八）在达州市行政区域外发生的医疗费用，按达州市的医疗服务价格标准结算支付。

第十八条  下列情况发生的医疗费用不属于居民医保基金支付范围：

（一）在境外就医的；

（二）除急救抢救外，未在定点医疗机构就医的；

（三）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的；

（四）应当从工伤保险基金中支付的；

（五）因交通、医疗事故等应当由第三人负担的；

（六）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

（七）因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；

（八）因美容、矫形等进行治疗的；

（九）国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。

交通事故能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关待遇的，其在定点医疗机构发生的住院医疗费用列入居民医保基金支付范围。

第十九条  参保居民发生政策内生育费，并持有合法生育证明的，由居民医保基金按以下标准支付医疗费用：

（一）顺产一次性定额支付医疗费用：一级及以下医疗机构500元，二级及以上医疗机构600元。

（二）剖宫产一次性定额支付医疗费用：一级及以下医疗机构1000元，二级及以上医疗机构1300元。

（三）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿在原支付基础上增加700元；有合并症者，根据实际情况增加700至1000元。

参保居民因其他疾病须终止妊娠的剖宫产发生的医疗费用，按居民住院医疗费用规定报销，不再享受限额报销。

第二十条  从居民医保基金中按每人每年90元的标准划转建立门诊统筹账户，用于支付参保居民的普通门诊医疗费用、一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本等）、零售药店购药费用和住院自负医疗费用。门诊统筹账户余额可结转下年度使用。参保居民缴费后，由社保经办机构将门诊统筹账户资金划入社会保障卡。

第二十一条  参保居民在定点医疗机构治疗慢性疾病发生的门诊医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，不计起付标准，按50%的比例支付。

第二十二条  参保居民为治疗重症疾病而支出的门诊医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，按相应等级定点医疗机构的住院费用比例支付，只计算一次起付标准。

第二十三条  经医保经办机构核准，乡镇卫生院、社区卫生服务中心可为下列参保居民建立家庭病床，发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，可以按相应等级定点医疗机构的住院费用比例支付，一个保险年度只计算一次起付标准：

（一）脑中风丧失全部或大部分行为能力且病情符合住院条件者；

（二）骨折牵引固定需卧床者；

（三）长期卧床不起或70周岁以上老年人患慢性病需要连续治疗，到医院就诊确有困难者；

（四）恶性肿瘤晚期行动困难者。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心实施家庭病床服务资格，由各县（市、区）医保经办机构按年度进行考核确定。

第二十四条  一个保险年度内，居民医保待遇的有效期限执行以下规定：

（一）本市原城镇居民医保和新农合人员连续参保缴费的，连续享受居民医保待遇；

（二）首次参加居民医保或中断参保后重新参保的，自缴费之日起30日后享受居民医保待遇；

（三）大、中专学校中达州市外户籍的新入学学生，在入学当年30日内缴纳当年医保费的，从入学之日起享受居民医保待遇；只预缴下一年度医保费的，从次年1月1日起享受居民医保待遇；

（四）符合本办法第十一条规定的特殊情形，并在特殊情形发生后90日内参加居民医保，缴费当日享受居民医保待遇；超过90日的，从缴费之日起30日后享受居民医保待遇；

（五）新生儿自出生之日起90日内参加出生当年居民医保的，从其出生之日起享受居民医保待遇。超过90日参保的，从缴费之日起30日后享受居民医保待遇。

 

第四章  就医管理和费用结算

第二十五条  居民医保实行定点医药机构就医购药管理。定点医药机构实行协议管理，并执行分级动态管理、年度考核等制度，引入淘汰退出机制。

市、县级医保经办机构与定点医药机构按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，基金支付费用控制指标，医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等。

第二十六条  定点医药机构须配备专职或兼职管理人员，与医保经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保居民的医疗费用由专职财务人员实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医保经办机构提供参保居民就医购药等信息。

第二十七条  建立全市统一的居民医保信息管理系统，实行全市范围联网结算。

（一）参保居民在达州市行政辖区内的定点医药机构发生的门诊医疗费或药费，可凭社会保障卡刷卡支付，由定点医药机构与就医地医保经办机构结算，再由就医地医保经办机构与参保地医保经办机构清算；社会保障卡门诊统筹账户不足的，由定点医药机构与个人结算。

（二）参保居民在达州市行政辖区内的定点医疗机构住院发生的医疗费用，属于居民医保基金支付的部分，由定点医疗机构与就医地医保经办机构结算，再由就医地医保经办机构与参保地医保经办机构清算；应由个人负担的部分，由定点医疗机构与个人结算。

（三）办理异地就医登记备案后的参保居民，在纳入全省异地就医平台的定点医疗机构住院发生的医疗费用，按我市异地就医相关规定结算；在未纳入全省异地就医平台的定点医疗机构发生的住院医疗费用，先由本人全额垫支，出院后持医疗费用原始发票、费用清单、出院证明、住院病历复印件（医院盖鲜章）等资料，到参保地医保经办机构按规定审核报销。

参保居民当年发生的医疗费用，申请支付截止时间为次年6月30日。逾期不申报支付的，视为自动放弃。

 

第五章  基金管理和责任追究

第二十八条  居民医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，不得挤占挪用。

第二十九条  居民医保费的征缴、收入管理，执行《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定。

居民医保基金预决算管理，执行《达州市人民政府办公室关于印发达州市城镇基本医疗保险市级统筹管理办法的通知》（达市府办〔2014〕79号）规定。

第三十条  相关单位及个人有下列行为的，按照《社会保险法》有关规定处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理：

（一）人力资源社会保障部门、社保经办机构、医保经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，导致医保基金遭受损失的；

（二）参保居民采用弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医保基金的；

（三）定点医药机构为参保居民提供或伙同弄虚作假、伪造病案、冒名顶替骗取医保基金的。

 

第六章  附  则

第三十一条  居民医保和职工医保关系相互转移接续执行以下规定：

（一）居民在一个保险年度内在用人单位实现就业的，应当按规定参加职工医保，自缴费之日起30日内仍享受居民医保待遇，30日后享受职工医保待遇。

（二）职工医保转为居民医保的，自缴费之日起享受居民医保待遇。职工医保的实际缴费年限，计入居民医保缴费年限。

第三十二条  市人力资源社会保障部门、市财政部门根据国家和省有关规定，结合本地经济社会发展水平、基金运行情况和医疗费用增长等因素，可对参保范围、缴费标准、待遇标准、结算方式等提出调整建议，报市政府同意后执行。

第三十三条  本暂行办法下列用语的含义：

“在校学生”，是指各类普通高等学校、普通中小学校、高等职业学校、中等职业学校、特殊教育学校的全日制在校学生；

“特困人员”，是指无劳动能力，无生活来源，无法定赡养、扶养义务人或者其法定赡养、扶养义务人无劳动能力、无生活来源的城镇居民和农村五保户；

“重点优抚对象”，是指“三属”（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、“三红”（在乡退伍红军老战士、西路红军老战士和红军失散人员）、残疾军人、复员军人（指1954年10月31日之前入伍，后经批准从部队复员的人员）和带病回乡退伍军人（在服现役期间患病，尚未达到评定残疾等级条件并有军队医院证明，从部队退伍的人员）。

“重度残疾人”，是指持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级以上（含二级）的城乡居民。

“建档立卡贫困人口”，是指精准扶贫工作中的建档立卡贫困人口，包括2014—2016年已脱贫人口。

“慢性疾病”，是指符合临床医学标准规定，诊断明确，主要依赖药物在门诊长期治疗的疾病。包括：高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）、Ⅱ型糖尿病，年度内最高支付限额1000元；

肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病（重度精神病除外）、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎、心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病）、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、包虫病、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、脑垂体瘤、原发性血小板减少性紫癜、扩张型心肌病，年度内最高支付限额1300元。

患有上述两种或两种以上慢性疾病的，只按支付标准最高的一种疾病支付。

“重症疾病”，是指符合临床医学标准规定，病情稳定后，可在门诊治疗的疾病。包括：恶性肿瘤；慢性白血病；红斑狼疮；器官移植术后抗排斥治疗；血友病；重度精神病（以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断）；慢性肾功能衰竭门诊透析治疗费用限额530元/次，每周不超过3次。

第三十四条  本办法自2018年1月1日起施行，有效期两年。在有效期内，法律、法规、规章或上级规范性文件另有规定，或已按程序对本办法作出废止、修改、决定的，从其规定或决定。

本办法施行前我市有关城乡居民医保的规定与本办法不一致的，以本办法为准。《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城镇居民医疗保险管理办法>的通知》（达市府办〔2014〕23号）同时废止。