《大健康观》第五章：时代呼唤大健康医学模式（二）
二、现行医学模式的困境
（一）生物医学模式的限制
西方医学自十八世纪末开始逐渐与现代自然科学结合，形成以生物医学模式为基础的当代医学。当代医学对人类健康有许多贡献，但是本世纪五十年代以后，由于传染性疾病已被有效控制，当前及今后相当长的一段历史时期，最大的社会健康负担将会是慢性病、老化及退行性疾病和心理疾病。当代医学对这样的疾病之处理不如对传染病有效，因此受到许多批判。
当代医学无法有效处理慢性疾病及心理疾患，与其本身的基本假设及医疗模式有关。生物医学模式基于两个基本假设，即还原论（Reductionism）和身心二元论（Dualism）。今日所说的还原论更多的是作为医学研究和实践过程中采用的一种方法论，而身心二元论更多的表现为医疗实践的结果，不过在本质和起源上，生物医学的这两个特质是具有共生关系。
1.还原论
自文艺复兴和笛卡尔以来，科学（包括医学）在对自然世界的分析性评价上一直采用一种独特方式，即“拆分”和“计算”，其基础假设为复杂问题可通过将其拆解为较小、较简单、更易于回溯（重复呈现）的部分而加以“解决”。
“还原论”的前身是“机械论”，机械论的医学模式中疾病和人体的关系如同有待修理的零件之于功能不良的机械，其思维方式已经隐含了可拆分和线性因果的因素。医学“还原论”（Reductionism）认为，疾病的产生是感染、损伤或遗传等因素造成的躯体功能不良。心理及行为问题也被还原/简化为生理问题；生理问题被还原/简化为物理及化学问题。在方法学上，问题被分为更小的维度或层次，问题的解决就是逐层剥离次级问题，次级问题的单独变量。
因此种处理方法就是将总体“降格”或“还原”（Reduced）为若干基础单元的过程，故在方法学上被称为“还原主义”，它是近两个世纪来的主流科学范式。还原论在解决传染病中非常有效：只要找出病源，使用疫苗或抗生素，在忽略其他致病条件的情况下，就能解决感染或传染问题。至今，还原主义在现代医学中大行其道，极其深刻影响者人们对疾病的研究、诊断、治疗和预防之方方面面。从当前的医学实践看，以还原论为基础的生物医学有几个主要特点：强调单一或主要因素、静止的正常范围、不严格的风险调整和累加治疗。
——强调单一因素。当人体被视为“部件”集合时，临床医学在本性上会找出对临床现象贡献最大的那个因进行处理。类似于致力于找出有问题零配件的汽车维修机械师，医生要找出可辨识、有明确定位的异常器官或组织，才能有的放矢。此种临床实践暗示，每一疾病在医学治疗上对应于某个重要靶向（Target）：对于感染而言，靶点是病原体；癌症的靶点是肿瘤灶；对于消化道出血，则是出血灶或溃疡。
——静止的正常范围。正常范围这一概念来源于样本统计及个体观察，其本身具有“内稳态”（Homeostasis）意涵。但在还原主义脉络之下，这种正常范围又是静止的，僵化的。临床实践当中，将需将某个偏离正常范围的病理参数控制到正常范围，但这种对偏移参数的纠正（例如低血钾），有时并没有考虑生物体系统本身在应对变化时所具有的系统宽度（System-Wide），忽略了动态稳态的重要作用，不考虑人体自身具有的这种系统应对“弹性”，意味强调对偏移参数的纠正本身有可能会对系统宽度效应造成损害。例如已有证据表明，对低血钙患者进行钙补充治疗在一些情况下反而有不良作用，而对急性中风患者在发病24小时之内大幅度降压治疗也可造成不良后果，这些都说明了将静止的正常范围作为一种普遍原理有其局限性。还原主义常将子系统间的动态相互作用降格为几个静态单元间的相互作用，结果就成了强调静止的正常范围，而非动态的稳定状态（如共时性的或混沌行为）。共时性现象的典型例证是生物的昼夜节律性，而复杂的心率变异则是典型的混沌现象。慢性病和老化性疾病，都是多系统疾病，若不将动态稳态之效应考虑进行常造成无效治疗。
——不精确的风险管理。疾病预防的重要性已被人们所认识，确定和控制疾病风险是健康从业者必须承担的重任。但在流行病学中，疾病的风险控制手段目前受制于学科发展仍相当粗放。例如高血压是已知的冠心病危险因素，预防冠心病的重要一环就是对高血压进行风险管理。管理高血压的同时可以看到这样的现象，各国对血压的标准越定越低，这一现象似乎再说控制血压越有效，越能有效预防冠心病的发生。以美国为例，其国家高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会（JNC）定期发布报告中关于舒张压阈值的呈现明显的趋势：1977年版的JNC的舒张压标准为105mmHg，80年代是90mmHg，1992和1997版规定85mmHg（正常范围高限），2003年将将为80mmHg。日本也有类似趋势，1998年，厚生省全国调查时的标准值为160/95 mmHg；2000年则将阈值调整为140/90 mmHg。高血压标准的变化是否带来了预期的预防效果暂且不论，必须要认识到，预防领域有个现象叫“预防悖论”，指的是与那些具有高健康风险的小群体相比，具有较低健康风险的大量人口常贡献了更多的疾病；另一方面，预防措施可以为整个社区带来巨大收益，但其中的每个个体却所得甚少，且还需负担由药物带来的副作用和经济负担。JNC发布的2014年版的诊疗指导方案已将60岁以上人口高血压标准从140/90 mmHg提高到150/90 mmHg。标准修改后，将有1350万成人不再处于高血压危险区，其中580万人不再需要吃药控制血压，这对降低整个国家的医疗支出是有益的。
这些问题来自于一种疾病对应于一种危险因素分析所带来的限制，而没有能力对多重危险因素下进行医学工作，也不能计算出这些因素的共同影响。如果多维度分析方法能被使用，就更可能为个体设计出更精确的风险预测。
——累加治疗。在还原主义当中，系统被切割分解为独立的单元，对每一部分进行分别处理即是解决了系统问题。例如冠心病的治疗过程中，每一危险因素（如高血压和高血脂）都被分别给予相应的药物进行处理。这一策略在患者存在共病（如甲状腺功能低下或糖尿病等）现象时亦被采用。疾病的每个维度被单独处理之策略反映了是线性还原论观念：该疾病的各个维度上的失调间是互独立的、不相关的。尽管这一策略方便了临床操作，却忽略了疾病各个维度之间以及疾病和治疗手段间的复杂互动。
2.身心二元论
当代医学抛开了心理与灵魂的顾虑，专注处理身体问题；身心分离二元论（Dualism）将疾病简单区分为器质性（Organic，医学范畴的）与功能性（Functional，心理范畴的）两种。
恩格尔曾引述拉斯莫森的观点说明生物医学的身心二元的起源问题：
原因之一是当年基督教会准许解剖人体时仍坚持把身体视为灵魂从这个世界转移到另一世界的容器的观点。当时准许解剖人体有一个君子协定，不许对人的精神和行为进行科学研究，因为教会认为人的精神和行为与宗教和灵魂更有关系，因而是属于它的领域。这种协定对科学的西方医学终于建立于其上的解剖和结构基础有很大影响。同时，由伽利略、牛顿和笛卡儿阐明的科学基本原理是分析的，意即研究的实体应被分解为可分离的因果链条或单元，因此认为无论是在物质上和概念上整体可通过重组部分来理解。随着心身二元论在教会认可下牢固地树立起来，古典科学推进了这样一些观念：身体是机器，疾病是机器故障的结果，医生的任务是修理机器。因此对疾病的科学研究方法一开始就用部分、分析法集中于生物学（躯体）的过程，而忽视行为和心理学的过程。许多医生的实践就是如此。至少在20世纪初以前，即使他们认为情绪对疾病的发展和进程很重要。对疾病的生物医学研究法取得了意料之外的成功，但也付出了代价，因为它造成了许多问题。
随着生物医学的长足发展，身心二元的问题也越加突出，患者的“心”甚至已被遮蔽在医疗场域之外，疾病知识产生的源头也迅速从患者一方转移到医学研究者一方：诊断只需依赖解剖及病理知识，而这样的知识只要检查病人的身体即可获得，因而问诊及病人主诉变得不重要，医生也不再愿意倾听病人说话。同时由于医疗专业分层的结果，医疗理论及技术掌握在医学内的资深者手中，使得早期病人能与治疗者协商的治疗方式，完全操控在医疗小组的手中。在这样医学模式转变的过程中，人体被切割物化；人际互动消失。生物医学牺牲社会、文化及病人感受以成就生物的解释。
在临床实践上，生物医学模式意味着，医生围绕由症状（Symptoms）及体征（Signs）和化验及影像数据（Data）构成的实体（Entities）展开工作（观察、检验和处置），这个“实体”是疾病，而病人的携带者只是医学工作展开的场所。也就是说生物医学的着眼点是“病”，不是生病的“人”，更不是“生病”这件事。同时因为生物医学也采用了与其同时代的自然科学观念，在生物医学观念中，生、老、病、死不再是生命兴衰，而成了偏离正常的变态状况。
现代人们几乎已不再恐惧传染病，但心血管病、脑血管病和恶性肿瘤等依旧威胁着人类的健康。二战后，美国在加强了心血管病的流行病学研究，从50年代起慢性病背后的危险因素——如饮食和生活习惯、文化、社会状况，环境等——被逐渐揭示出来。生物医学模式一方面在新出现的慢性病面前显得束手无策，另一方也受到同一时期（1950年代末）发展起来的身心医学（Psychosomatic medicine）和医学社会科学革命的影响而出现了松动，当代医学才开始重新重视患者之“人”的因素，当然这样的模式转变并不容易。
3. 循证医学及其评价
2001年，《纽约时报》将循证医学评价为当年影响世界的80个伟大思想之一，是一场发生在病房里的革命；2002年，内科医生兼专栏记者戴维•布朗（David Brown）在《华盛顿邮报》撰文预言：正如无菌术的发现和抗生素的发明产生的深刻影响一样，循证医学将最终改变21世纪的医学。2007年，《英国医学杂志》公布的读者评选的自1840年以来的医学突破，循证医学位列第八。
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）概念发端于20世纪70年代末加拿大流行病学家将生物统计学方法用于临床实践而兴起的循证实践运动，20世纪90年代的循证医学体系初步确立起来。
循证医学提倡“遵循证据进行实践”，即特别强调研究的“真”，并对如何判定“真”的程度制定了具体标准：大样本、多中心、双盲的随机对照试验所获得的证据（或对它们进行系统综述或元分析所获得的证据）级别最高，系统的观察或质化研究所获得证据次之，个人经验或专家意见的级别最低。证据级别越高意味着证据越“真”，只有在高级别证据不存在的时候才考虑使用低级别的证据。循证医学试图将研究者与医生紧密地结合在一起，以缩短研究与治疗的距离。
追求证据的“真实”是循证医学的初衷所在，但后来发现由此会造成过度重视量化的生物医学证据的后果，EBM工作组在2000年将循证医学的定义修改为：“最佳研究证据（Best Research Evidence）与临床专业技能（ClinicalExpertise）、病患的价值观（Patient Values）三者整合起来进行治疗实践”。并认为，资深医师的临床专业的角色，在于整合研究证据、病患价值取向与行动及其临床状态。强调重视资深医师从临床经验累积获得的专业能力，辨识个别病患独特的健康状况与价值观，整合患者的关系焦点、期望和态度取向，要成为重视环境因素的个人化的健康照护者。
这种对循证医学描述上出现的变化，恰好反映了循证医学的限制所在。循证医学本身是生物医学还原论土壤中开出的花朵，还原论是其基因；其在发展过程中，还通过定义的扩充，试图将临床实践中的经验知识，患者的价值取向也纳入循证医学的构架体系，医师（经验上的）和患者（体验上的）主体性，被循证医学强调的客观化与客体化不同程度的排除在循证指标体系之外。
纵观医学的历史，医学实践的首要目标一直都是以患者利益为定义的。临床医学根本上是审慎的和自律性的，过程涉及有求治需求的个体和另一个可提供医疗服务之个体的关系。临床医学是试图维护和增进个体健康的一种努力。而公共卫生的目的则是通过作用于人群，最大限度使社会总体健康获得收益。有益于个体与有益于人口看起来并不互斥，但两者的目标确实不同，有时也有冲突。
明确的说，以人群为基础的研究直接获得知识（本用于公众健康），而用于个体身上，可能是有问题的。治疗过程中个体变量的重要性不言而喻。EBM的目的是通过将个体间的相对不同排除在外，而使样本差异化最小。不过，通过随机化遮蔽去除的非量化临床现象，对临床处理与结果并非毫不相干。
在随机对照试验的过程中，不符合条件的样本（如有共病、综合征或表现极端的患者）会被“入组标准”剔除在外，个体间可量化的差异可通过试验设计被”控制掉”（Controlled），个体其他方面的差异也可通过随机化而被有效遮蔽掉。故有学者认为，EBM所获得的结论只对“平均情境”中的“平均患者”有效，而将“平均”后的证据又返回临床实践用于多样化的患者身上，所谓的“最佳”则成为理想化和条件化最佳，与临床实践应用有脱节。
循证医学是以偏倚最小化为目的，在临床试验基础上获得证据的方法，而非基于生理理论获得证据的方法。故也有人批评EBM是不科学或反科学的，只关心证据而不关心过程。
循证医学承认科学证据的多种来源，但认为只有严格方法得来的证据才是最佳的。事实上，临床实践中存在各种活动临床证据的途径，如随机对照试验适合对药物、疗法进行“假设-检验”，个案研究适合对在伦理学上不能随机分配的异常病例进行研究，质化研究适合“假设-发生式”（HypothesisGenerating）的探索性研究。我们提上公平的对待各种证据，提倡证据来源的多元化，因地制宜，物尽其用，不应该在方法论上预设“最佳”的判定标准。
循证医学只是生物医学模式下提出的一种实践模式，而不是临床医学的全部。事实上，即便不考虑循证医学方法论上的自身限制，方法论也从来都不是医学的根本所在。人类疾病的种类如此之多，病因又各不相同，且也存在不同的医学体系，只有尝试使用各种不同的治疗方式，才能更加切近疾病的本质，更为有效地治疗疾病。
（二）生物-心理-社会医学模式
1948年，世界卫生组织将健康定义为健康不仅是疾病或羸弱之消除，健康乃是一种在身体上，精神上和社会上的完好状态。此定义明确指出了健康的三个维度（身体、精神及社会）都不可偏废，故可视作是生物-心理-社会医学模式的思想源头。
随后的20世纪50-60年代，已有学者从生物、心理/精神、社会三个层面共同着眼讨论不同人群的公共健康问题。70年代初Laframboise和Lalonde提出健康场概念（Health Field Concept），将生物学、生活方式、环境（包括物理、社会及心理环境）及健康照顾系统皆列入健康场域之中，强调疾病预防和健康促进工作皆应由这四个方面入手。
1977年，美国罗彻斯特大学精神科医生乔治•恩格尔（Engel）以生物学家保罗•魏兹（PaulWeiss）的“系统层级理论”（System Hierarchy）和哲学家冯•贝朗塔菲（Von Bertalanffy）的“一般系统论”（GST）为基础，提出“生物-心理-社会模式”（BPS），将心理及社会因素纳入疾病的过程考虑，提出疾病并非单一病因，而是生物、心理及社会三者同时交互作用的整体（Holistic）医学观。此后，BPS模型才广为人们认知及应用。
恩格尔认为从物理学中最小可辨识单位到宇宙中最大的系统，所有合理稳定的系统，其在结构和功能上都是通过连续的反馈环路而构成的各个层次上的相互连接。在恩格尔BPS模式中，人处于中心地位，人以下的层级则是神经系统、器官系统、组织系统、细胞系统等。而人之上的层级包含人际关系、家庭、社区、文化、社会、民族等。对个人而言，他是生物体系中最高的层次，同时也是社会体系中最低的层次。每个层次的系统是连贯且息息相关的。每个系统当整体来看，有其独特的特性与动态变化，而它同时也是高层次系统的一部分。所以，任何一个系统都不是孤立存在的，都受到其相互关联的层级影响（图3.）。
理解这些运作系统是如何集成的是认识健康的关键，相应的，医生和病人之间的有效沟通，就要理解各个层次间的互动，并在BPS层次上理解患者。临床医师应整合从下位领域获得的医学信息（人体或心理水平的生物信息），并整合来自上位领域的社会信息，以构建每个患者BPS描述数据。
弗兰西斯博瑞-卡里奥（Francesc Borrell-Carrió，）等人在对BPS模式进行25周年回顾的一篇文章中这样写道：
生物-心理-社会模式既是一种哲学的临床实践的哲学和行为指导。哲学上，它给出了一条理解何谓痛苦，疾病和生病之路，即它们是如何被多层级系统（从分子到社会）所影响的。实践上，它指明了患者之主观经验对精确的提供诊断、判断健康状况及给予人文关怀的方式……我们在捍卫生物心理社会模型，以科学方法为临床做出重要贡献的同时，有三点需要说明：（1）身体和心理之间的健康关系复杂，主观的体验取决于但不可化约为生理学定律；（2）在考虑治疗选择时，应当通过线性逼近法（还原论方法学，例如循证医学等）试炼后才能获得循环因果模型（系统论方法学，系统个层级之间的关系）的图景。（3）促进更具参与性的医患关系符合当前的西方文化倾向，但可能不被普遍接受。
李恩昌教授认为，从1980年《医学哲学》杂志首先将“生物-心理-社会模式”介绍到国内，至今已过去近35年，它对改变人们的健康观念、医学观念，起了重要的作用，尤其是它扩大了我国的医学体系和医学教育模式，一大批新学科如社会医学、医学伦理学、医学社会学、卫生经济学、心身医学、行为医学和卫生管理学等由此而生并开始发挥作用。这一切无疑对我国卫生事业的发展和医学科学水平的提高起了一定的作用。
胡鞍钢教授在非典之后，首先指出生物心理社会医学模式，并未能给我国卫生事业创造理想的社会效益。李恩昌也指出卫生事业发展和人民健康水平的提高有其自身的规律性和系统联系性，并非一个医学模式理论所能概括。
不过，我们尚不能轻易就便得出“生物心理社会医学模式，并未能给我国卫生事业创造理想的社会效益”的结论。其问题在于，我国的卫生系统中是否发生了医学模式“转换”？这种转换仅仅是作为理念上的“接受”，还是确实落实到卫生工作的实践当中去了？若实质性的模式转换并未发生，这其中的原因又在哪里？
在国家知识基础设施（CNKI）数据库中，以“生物心理社会”进行篇名检索，返回20，439条结果；以“生物心理社会”+“应用”进行检索，返回13条结果；以“生物心理社会”+“治疗”，返回4条结果；以“生物心理社会”+“实践”，返回1条结果；以“生物心理社会”+“例”检索，返回1条结果。若以“报告”和“体会”等进行检索，均无结果返回。从期刊杂志相关论文主题的分布情况，我们大致可以判断，生物-心理-社会医学模式在中国的卫生领域远未落地，也就更谈不上医学模式的转换。
一方面生物医学的弊端在新的人口结构和疾病谱条件下暴露的越来越明显，一方面医学模式的转变在我国又迟迟未能出现，有学者分析了其中症结。
杜治政教授认为，生物医学已获得了巨大的成功，医学思想体系和体制框架完整，并且渗透到临床、预防、公共卫生、医学科研和医学教育的一切方面；目前医院的技术结构框架和科室设置，完全是适应生物医学的需要而形成的，而没有心理社会医学的落脚场所；医学模式的转变不是细枝末节的修改，生物-心理-社会医学模式中的心理社会方面发展不充分、不成熟，还没有形成像生物医学那样的完整地科学体系和能力。
刘典恩等人认为医学模式的转变必须借助于思想解放运动的推动方有完成的可能，没有类似文艺复兴这样的思想解放运动之推动，生物医学模式不可能迅速确立；生物-心理-社会医学模式本身的局限性，决定了不可能出现人们所期待的那种理想的转型过程，即生物-心理-社会医学模式本身没有正确反映迅速发展的当今科学和社会的具体情况与趋势，仅仅从生物、心理、社会层面研究医学问题已经难以把医学问题研究清楚，更谈不上解决问题和引领现代医学的发展了。