病历管理中相关法律问题的分析

【关键词】病历管理  医疗纠纷   预防与处理

【摘  要】《医疗事故处理条例》对病历的管理问题进行了相应的规定，实践中医患双方对病历的复印问题、病历的封存问题、修改过的病历的真实性问题等存在较多的争议。本文对上述问题分别进行了分析讨论，并在分析的基础上提出相应的修改完善建议。

 

目前，我国有关病历的相关规定主要体现在《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》等法律法规及部门规章中。实践中医患双方对病历的复印问题、病历的封存问题、修改过的病历的真实性问题等存在较多的争议。本文将对实践中病历管理存在的上述问题进行分析，并进一步提出修改完善的建议。

1 病历的归属问题

根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历”，按照表现形式，病历又分为纸质病历和电子病历，目前我国医疗机构仍然以形成和保管纸质病历为主。《执业医师法》、《医疗事故管理条例》、《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等立法均对医师及医疗机构形成和保管病历的义务作了明确规定，体现了病历的重要性。实践中对病历的归属问题，医患双方存在较大的争议，下文将从医疗机构、患者及病历在医疗纠纷中的作用这三个角度对该问题进行分析：

第一， 医疗机构对病历有管理权。病历由医生书写，记录了患者的疾病的客观表现、发展过程及医生对疾病的诊疗过程和诊疗效果，是医生临床经验的积累，是医学探索、进步的宝贵资料。医学是一门探索性、经验性学科，医疗技术的发展离不开医生临床实践的探索。任何疾病的治疗方案的形成和完善都建立在医生对患者病情诊断、处置的基础上。病历记载的内容对总结发现某一疾病的发生、发展规律，完善该疾病的治疗方法具有重要作用。另外，病历还是医学教学中不可或缺的教学资料。医疗机构与患者个人相比，其具有较为完善的组织机构和管理制度，能够更好的保管和管理病历资料，防止病历资料的灭失。因此，病历应当由医疗机构保存和管理，以更好得发挥病历在促进医疗事业进步方面的作用。

第二，患者对病历有使用权。病历是患者知悉自己病情的重要途径，亦是向医生反应自己身体状况的重要资料，。法律规定患者在医疗活动中享有知情权，医生应当告知患者其病情，不适合向患者本人告知的亦应当告知其家属。病历记载了患者疾病的发展情况，是患者了解自身健康状况，保障在医疗活动中的知情权的重要途径。另外，病历还是患者进行继续治疗、康复检查等医疗活动中，向医生正确表述自身状况的重要资料，亦是医生进行诊断的参考依据。因此，患者对医疗过程中形成的病历应当具有使用权。

第三，从医疗纠纷角度，病历是确定责任归属的重要依据，是诉讼中的关键证据。作为民事诉讼中的证据应当符合客观性、真实性和关联性原则，病历较之其他的诉讼证据具有特殊性。其特殊性表现在，法律推定完整的、未经涂改的、符合书写规范的病历，其记载的内容是客观、真实的，诉讼中不对该种病历的内容的真实性进行质证，而是根据其内容判断医疗行为是否存在过错。然而，在司法实践中医疗机构提供的病历有时存在涂改、缺失等问题，致使病历的真实性难以判断，使病历不能发挥判断医疗行为是否存在过错的作用。

2 病历的复印问题

病历形成于患者就医过程中，由医生根据患者的病情等相关情况书写形成。在实践中，门诊病历通常由患者自己保管，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》亦规定“门(急)诊病历原则上由患者负责保管”。因此，通常认为门诊病历所有权归患者所有，患者对门诊病历能够行使充分的使用权及其他处置权。但是对于其他病历，法律对患者的复制、使用权分类做了规定。学界和实务界在实践中将病历分为主观病历和客观病历，客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料,还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医疗文书资料。主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料,多反应医务人员对患者疾病诊治情况的主观认识及其实施医疗行为的主观动机。《医疗事故处理条例》第十条和第十六条分别规定了，患者可以复制客观病历，对主观病历只能封存而不能复制。然而，《侵权责任法》第六十一条对患者查阅、复制病历的规定突破了仅能复制客观病历的限制。对于是否应当将病历划分为主观病历和客观病历，分别规定患者对病历的复制权利这一问题需要从划分的原因、存在的问题等方面进行分析探讨。

2.1规定病历复印范围的原因

《医疗事故处理条例》主客观病历资料进行划分，在复印、封存中采取不同措施的原因主要有以下几点：

第一，主观病历记录了医生对患者病情的主观判断，人类对疾病的认识总是后于疾病的发展，并且由于个体差异的不同，同一疾病和治疗方法在不同个体上表现得也不尽相同，因此应当允许医务人员对一些病例有争论、有分歧,而患者对这些不同意见容易产生误解，认为医生的处置行为存在过错。因此，为了保护医生的不同意见，同时避免因患者的误解产生的纠纷，主观病历是不向患者公开的，只向具有专业知识的鉴定专家提供。

第二，保障患者的知情权，患者在医疗活动中享有知情权和同意权，为了保障患者的知情同意权，医疗机构应当向患者提供相应的病历资料，而客观病历主要反映了患者的客观身体状况，因此向患者公开。

2.2规定病历复印范围存在的问题

患者不能复印主观病历，在发生医疗纠纷后，患者往往对医疗机构提供的用于鉴定的病历资料主观部分的真实性提出质疑。另外，《医疗事故处理条例》虽然规定患者对主观病历只能要求封存，而不能复制，但是在医疗纠纷案件中，被封存的主观病历将作为证据提交给法院。根据我国《民事诉讼法》的相关规定，证据应当在法庭上出示，由当事人质证，未经质证的证据不能作为认定事实的依据。因此，在医疗纠纷中出于法庭质证和审判的需要，患者最终可以查阅、主观病历¹。《医疗事故处理条例》对主客观病历分别规定的作法，在事实上并不能阻止患者查阅、复制主观病历，只是起到了一定的延迟作用，上文所述保护医生的不同意见的目的也未能实现。

2.3修改建议

为了消除医患双方因为查阅、复制病历引发的矛盾冲突，充分保护患者的知情权，同时保障医生及医疗机构的相关权益不受侵犯。我们认为，在对《医疗事故处理条例》进行修改时可以从以下两方面进行规定：第一，与《侵权责任法》相统一，对病历不再区分主观病历和客观病历，患者可以对所有病历资料进行查阅、复制，并且患者对病历资料的查阅、复印不以存在医疗纠纷为前提，医生和医疗机构对病历资料出于科研、教学的需要可以进行合理利用；第二，对病历的范围进行重新界定，疑难病例的讨论、死亡病例的讨论等资料不再列入病历资料，可以作为“医生日志”等形式保护医生不同的交流意见。

3 病历的封存问题

在医疗纠纷中，为了保证病历资料的真实性、完整性，需要及时对已经形成的病历资料进行封存。在实践中，医患双方对病历封存的主体、病历封存的载体和病历封存的时间皆存在争议，下面本文从这三方面分别进行讨论分析。

3.1病历封存的主体

《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》皆规定封存病历时需要医患双方在场，但是没有规定谁有权申请封存病历，或者谁应当主动申请封存病历。对此，实践中出现的争议为，患者认为医疗机构在发生纠纷后应当及时主动告知患者可以病历封存的相关规定，并组织病历封存工作，否则医疗机构则存在修改病历的嫌疑。医疗机构则认为，申请封存病历是患者的权利，应当由患者主动行使，法律亦没有规定医疗机构负有相应的告知义务。在医疗纠纷不断增加的情势下，实践中有时也会出现医疗机构主动要求封存病历，但是患者不予配合的情形。对此，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定了医疗机构申请封存病历而患者拒绝或放弃实施的，可以在公证机构公证下进行。由此可见，实践中在特定情形下，医疗机构也有主动申请封存病历的要求。

对病历的封存主体这一问题，我们建议在修改《医疗事故处理条例》时予以明确规定。病历的封存应当以患者申请为原则，发生医疗纠纷后，患者申请封存病历的，医疗机构应当配合实施。同时，在患者不主动申请封存病历的情况下，应当允许医疗机构申请封存并通知患者到场配合实施。

3.2病历封存的载体

封存病历时，患者或者家属往往会强调病历的真实性，要求封存病历原件，而医疗机构及其医务人员往往会强调病历正在运行过程中，需要继续书写或者终末病历还需继续用于科研、教学使用，只能封存病历的复印件^[2]。在实践中，封存病历原件和复印件的情况都有。《医疗事故处理条例》第十六条规定，封存的病历资料可以是复印件。该条使用的是“可以”两字，通常理解为封存的病历资料应为原件，如果发生医疗事故时患者的治疗过程尚未终结，也可以封存复印件^[3]。而《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定的是“签封复印件”，这便出现了下位法违反上位法的情况。对于应当封存病历原件还是复印件的问题，我们人为在修改《医疗事故处理条例》时应当规定，对于运行病历，因医务人员还需继续书写，应当封存复印件；对于终末病历，可以封存病历原件，也可以封存病历复印件。

3.3病历的封存期限

目前我国法律对病历的封存期限并未做相应规定，在实践中某些病历被封存以后，患者怠于通过诉讼、调解等方式解决纠纷，就可能出现病历一直被封存下去，形成“死病历”，不利于医学的探索、临床经验的总结等活动。对此，我们建议对原件进行封存的病历，自封存起2年，患者或其近亲属不在主张权利的，医疗机构及其医务人员可以自行启封。但是对于“患者或其近亲属不再主张权利”如何界定、2年的期间如何计算等问题需要进一步探讨。

4 瑕疵病历的使用问题

如上文所述，对于符合《病历书写规范》的、未经涂改的、没有缺失的病历资料，法律上推定其记载的内容客观、真实。但在实践中，有时出现医疗机构提供的病历存在修改、缺失等问题，患者对病历的真实性提出质疑，鉴定机构有时以病历资料的真实性不能确定为由拒绝鉴定委托。如何对待该类有瑕疵的病历资料是目前医疗纠纷案件审判中面临的一大难题。《医疗事故处理条例》规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，而《病历书写规范》则对修改病历时的书写方法等问题进行了详细规定。对病历的修改这一问题，我们认为医务人员有时出于正常需要可以对病历进行修改，但应当符合相应的法律规定。

为了解决瑕疵病历的问题，我们提出以下两点建议：第一，提高医务人员依法书写、修改病历的法律意识，预防有瑕疵病历的形成，因此我们建议在修改《医疗事故处理条例》时，在保留“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”的同时，增加“严禁故意删除电子病历，书写、修改病历应当遵守国务院卫生行政部门的规定”的内容；第二，对医疗机构提供的有瑕疵的病历，在进行鉴定时，鉴定机构应当由鉴定专家对病历瑕疵是否对鉴定产生实质影响进行判断，如无实质影响则鉴定仍可继续，如有实质影响，则鉴定应当终止。

 

参考文献

 

[1] 刘鑫.医疗侵权纠纷处理机制重建——现行《医疗事故处理条例》评述[M].北京:中国人民公安大学出版社,2010:333-334.

[2] 张萍,李初民,李敏等.住院病案封存的管理[J].中国误诊学杂志,2009,9 (31): 7646. 

[3] 《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例释义[M].北京:中国法制出版社,2002:43.