考点｜2018中医助理医师考试内科歌诀
哮病发作痰鸣喘, 宿痰诱因肺不宣
邪实正虚辨标本，发作寒哮射麻蠲
定喘汤方主热哮，缓解固本绝痰源
肺脾肾虚有主次，玉屏六君肾气丸
【注释】
①病是指发作性的痰鸣气喘疾患。其发生为宿痰内伏于肺，因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失宣降，气道挛急。
②本病属邪实正虚。发作时以邪实为主，未发时以正虚为主。发时治标，平时治本为其首要治则。
③缓解期重视固本，区别肺、脾、肾的主次，抓住重点，适当兼顾，以绝痰源，减轻或控制哮病发作。
发作期
1冷哮：宣肺散寒，化痰平喘-射干麻黄汤或小青龙汤(射)
2热哮：清热宣肺，化痰定喘-定喘汤或越婢加半夏汤(定)
3寒包热哮：解表散寒，清化痰热-小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤(小龙+石)
4风痰哮：祛风涤痰，降气平喘-三子养亲汤(三子)
5虚哮：补肺纳肾，降气化痰-平喘固本汤(平固)
缓解期
1肺脾气虚：健脾益气，补土生金-六君子汤(六)
2肺肾两虚：补肺益肾-生脉地黄汤合金水六君煎(脉地+金水)
【方歌】
①射干麻黄汤
射干麻黄亦治水，不在发表在宣肺，
姜枣细辛款冬花，紫菀半夏加五味，
②定喘汤
定喘白果与麻黄，款冬半夏苏子桑，
杏仁黄芩同甘草，冬寒内热喘哮尝。
③玉屏风散
玉屏风散术芪防，脾虚卫弱汗多尝
芪能固卫防疏表，药虽相畏效益彰
④六君子汤
四君子汤中和义，参术茯苓甘草比，
益以夏陈名六君，健脾化痰又理气。
⑤《金匮》肾气丸
肾气丸主肾气虚，地黄萸肉及薯蓣
苓泽丹皮合桂附，少火生气在温煦
喘证
喘分实虚肺肾关，张口抬肩鼻翼煽
风寒麻黄热桑白，二陈三子痰浊干
真武葶苈水凌心，肝气乘肺五磨宣
喘脱重危急救治，参附汤合黑锡丹
【注释】
①喘证的发病主要在肺和肾。临床以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。病理性质有实虚两大类。②风寒闭肺用麻黄汤，痰热遏肺用桑白皮汤。干:干犯。痰浊干:痰浊阻肺。③肾气:《金匮》肾气丸。
1风寒壅肺：宣肺散寒-麻黄汤合华盖散(黄+盖)
2表寒肺热：解表清里，化痰平喘-麻杏石甘汤(麻甘)
3痰热郁肺：清热化痰，宣肺平喘-桑白皮汤(桑皮)
4痰浊阻肺：祛痰降逆，宣肺平喘-二陈汤合三子养亲汤(二+三)
5肺气郁痹：开郁降气平喘-五磨饮子(五磨)
【方歌】
①麻黄汤 麻黄汤中配桂枝，杏仁炙草四般施
寒邪伤营头身疼，发热恶寒无汗宜
②桑白皮汤 桑白皮汤半夏苏，杏仁贝母芩连栀
清泄痰热病根除，痰热郁肺喘可治
③二陈汤 见“内科•咳嗽”。
④三子养亲汤 见“内科•咳嗽”。
⑤真武汤 见“内科·肺胀”。
⑥葶苈大枣泻肺汤 见“内科·肺胀”。
⑦五磨饮子 四磨饮治七情侵，人参乌药沉香槟
去参加入木香枳，五磨理气力非轻
⑧补肺汤 补肺参芪与熟地，五味紫菀桑白皮，
补肺益气且养阴，肺虚喘证病可愈。
⑨玉屏风散 见“内科·哮病”。
⑩《金匮》肾气丸 见“内科·哮病”。
⑩参蛤散 参蛤散仅二味药，人参蛤蚜配伍好，
纳气归肾显精神，肾虚喘证功效昭。
⑩参附汤 参附属于急救方，补气回阳效力强
正气大虚阳暴脱，冷汗厥逆暴崩尝
⑩黑锡丹 黑锡丹中蔻硫黄，桂附楝木沉茴香，
芦巴骨脂阳起石，降逆平喘镇浮阳。
肺痈
肺叶生疮成脓疡, 外邪痰热瘀毒伤
咯吐腥臭脓血痰, 邪盛证实辨证纲
初期清散银翘良，成痈如金苇茎汤
溃脓加味桔梗施，恢复沙参竹叶康
【注释】
①肺痈是肺叶生疮，血败肉腐，形成脓疡的病证。其病因为感受外邪和痰热素盛，以致热壅血瘀，蕴毒成痛。②本病属于邪盛证实之候，临床以实热证候为主要表现。③清散:清肺散邪。如金:如金解毒散。 ④沙参竹叶:沙参清肺汤合竹叶石膏汤。
1初期：疏风散热，清肺化痰-银翘散 (银)
2成痈期：清肺解毒，化瘀消痈-千金苇茎汤合如金解毒散 (千+如)
3溃脓期：排脓解毒-加味桔梗汤 (桔)
4恢复期：清养补肺-沙参清肺汤或桔梗杏仁煎(沙清)或(桔杏)
【方歌】
①银翘散 见“内科-感冒”。
②千金苇茎汤 苇茎汤方《千金》存，桃仁薏仁冬瓜仁，
瘀热在肺成痈毒，清热逐瘀且排脓。
③如金解毒散 如金解毒景岳创，黄芩黄连黄柏藏，
山栀桔梗甘草和，解毒清肺消痈方。
④加味桔梗汤 加味桔梗重桔梗，苡仁贝母及橘红，
银花甘草葶苈子，清肺化痰排脓壅。
⑤沙参清肺汤 沙参清肺用沙参，白及黄芪太子参
合欢甘草冬瓜子，化痰养阴橘苡仁
再加粳米同煎服，清热益气养阴津。
肺痨
肺痨正虚痨虫罹，性属传染慢消疾
咳嗽咯血形羸弱，潮热盗汗特征俱
月华丸滋肺阴虚，百合固金火旺亟
保真汤主气阴耗，补天大造阴阳虚
【注释】
①肺瘩是由于正气虚弱，感染痨虫所致的慢性消耗性疾病。以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为其证候特征。②亟:急，迫切。亟待解决。③阴阳虚:阴阳两虚。
1、肺阴亏损：滋阴润肺——月华丸(月)
2、虚火灼肺：滋阴降火——百合固金汤合秦艽鳖甲散(百+秦)
3、气阴耗伤：益气养阴——保真汤或参苓白术散
4、阴阳两虚：滋阴补阳——补天大造丸(补天)
【方歌】
①月华丸 月华丸方擅滋阴，二冬二地沙贝苓，
山药百部胶三七，獭肝桑菊保肺金。
②合固金丸 百合固金二地黄，玄参贝母桔草藏，
麦冬芍药当归配，喘咳痰血肺家伤。
③保真汤 保真参芪术草味，赤白苓芍天麦归
生熟地柴朴骨皮，柏知莲陈姜枣随
④补天大造丸 补天大造参芪山，术苓枣志杞龟板
地芍归鹿紫河车，培补阴阳莫大焉。
腹部触诊
(1)浅部触诊手法;
①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。
②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。
③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。
(2)检查内容：
①腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。
②液波震颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。
③压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。
④胆囊莫非氏征：医师左手掌平放于患者右肋缘，以拇指指腹按压于右腹直肌外缘与右肋缘胆囊点，然后嘱患者缓慢深呼气，吸到一定时候患者会因发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起剧烈疼痛而致吸气终止，称Murphy征阳性。阳性见于急性胆囊炎。
腹部视诊
(1)腹部的体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐)及分区(4区法、9区法)表述正确并能在腹部指示;
(2)视诊方法正确;①被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧。②检查者视线与被检查者腹平面同水平，。③再提高视线自上而下视诊全腹。
(3)能表述视诊主要内容。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉，②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。
心脏听诊
(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区;
①二尖瓣：位于心尖部，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧;
②肺动脉瓣：胸骨左缘第二肋间
③主动脉瓣：胸骨右缘第二肋间
④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间
⑤三尖瓣：胸骨左缘第4、5肋间
(2)听诊顺序正确;从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
(3)能表达心脏听诊主要内容：心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。
心脏间接叩诊
(1)叩诊手法、姿势;以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
(2)心脏叩诊顺序;
①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。
(3叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。
正常人心相对浊音界：
右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
(注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)
心脏触诊
(1) 触诊手法;
① 检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊。
② 然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。
③ 触诊时手掌按压力度适当。
(2)在心尖搏动区(可用单一示指指腹)确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置
(3)触诊震颤、心包摩擦感;
① 震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
② 心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。触诊满意的条件(前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸。
心脏视诊
(1)心脏视诊方法正确
①被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。
② 开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动。
③ 然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。
(2)观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位;
① 能指出心尖搏动并能描述其部位正确。
② 能提到还可观察心前区隆起与凹陷。
③能提到可观察心前区异常搏动。