商业保险+医药零售，会成为变革医疗行业的“降维打击”吗？
“降维打击”一词在近期的商业讨论中频繁出现，这个源于科幻小说中的概念原意是指以远高于打击目标科技水平的武器进行攻击。
在商业讨论中，则被引申为以对手意想不到的方式参与市场竞争，比如360安全免费模式之于一众收费杀毒软件，外卖的崛起与方便速食的消退。
在医疗行业，也有可能出现“降维打击”的现象，比如商业保险+医药零售。
为什么说商业保险+医药零售是医疗行业的降维打击：
其一是因为该模式非常新，目前只有少数的公司在做，有前瞻性意义;
其二是该模式潜力巨大，商业保险和医药零售市场规模增长非常快，且可以产生协同效应，这条路走通之后，或对原有医疗保险和医药零售造成冲击;
其三是该模式契合了政策和市场方向，有望为变革中的医疗行业找到一条新路。
那么，商业保险+医药零售的历史沿革如何，有没有相对成熟的经验可兹借鉴，国内哪些公司在做?带着这些疑问，动脉网对商业保险+医药零售模式予以了梳理，并通过访谈积累了数个企业案例。
“降维打击”如何出现在美国
美国医疗行业的发展历程一直是国内学习借鉴的样本，降维打击的商业保险+医药零售模式亦师从于美国，其中最成熟也最完善的模式即为PBM(药品福利管理)，这是商业保险+医药零售最成熟的业务形态之一。
PBM是美国医疗体系下的产物。美国的医保制度不同于中国及欧洲一些国家的全民医保制度——医保基金由政府统筹管理。美国医疗保障的模式是企业为员工购买，主要支付方是商保。
在这种情况下，保险机构为了降低支出，想出了各种办法来控制医疗费用。比如健康维护组织HMO、优选医疗机构PPO、定点服务组织POS、责任医疗组织ACO等。
其主要操作方式就是由后付费转变为全流程监控的管理式医疗，以健康管理、疾病预防、按病种付费等模式严格控制医疗支出，为保险机构和企业主节约医疗费用。
PBM业务模式是相关组织与保险机构、药企、医疗机构、医药零售企业合作，介入用药过程，在不影响患者治疗效果的情况下，对处方(用药)进行审核和更改——比如以价格较低的仿制药代替原研药，最终达到医保控费的目的。
PBM的主要业务包括药品使用管理、药品获取方式干预、差异化支付比例、慢病管理等。其中，慢病管理指的是对慢病患者用药进行长期监督，提高患者用药依从性，降低大病风险，达到控费目的。
PBM组织流程
PBM公司能很好平衡各方利益是其能够成为医药产业链上下游连接点的最主要原因。
通过第三方公司的系统运营，打通了医药需求方、供给方、支付方，在前端获得了规模化的企业和个人会员，成为与药企、零售药店等的议价筹码，既保证了药品的稳定供给，又使得医疗需求方对此满意。
美国最知名的PBM公司为ESI集团，全称为Express Scripts (快捷药方公司)。
按其2016年年报数据，其覆盖了全美超过95%的零售药店，年度营收达到1002亿美元，净利润为34亿美元。
它同时是除CVS、Walgreens之外的全美第三大医药零售机构，其通过邮购、在线药房等方式向所管理的会员提供药品供应，包括新特药、试验药等。
全美最大的医药零售商CVS亦拥有相当体量的PBM业务，其通过旗下的CVS Caremark提供药房管理服务——其中的重要组成部分就是健康管理计划、商业医疗保险索赔处理等。
2017年末，CVS以690亿美元收购安泰保险金融集团，被视为CVS加码保险业务的一个信号。评论称将带来美国乃至于全球医疗保险和医药零售行业的新变革。
保险+医药模式落地中国
PBM业务模式早在数年前就已漂洋过海来到中国。彼时海虹控股(000503,股吧)与ESI集团达成合作，开展医保控费业务试点，PBM正式成为海虹控股的主推业务。
海虹控股的做法是，以第三方工具的模式，与各地医保局签订合作协议，搭建处方智能辅助审核平台，以及为医保基金提供精细化管理。
之后嘉事堂(002462,股吧)、万达信息(300168,股吧)、卫宁健康、平安健康等公司也陆续试水PBM业务，主要着力点亦在与医保基金统筹部门的合作。
不过PBM业务在国内落地并不是十分顺利，据海虹控股年报，PBM业务收入在2009、2010年并未给海虹控股带来实际收入，2012年之后，该业务年度收入维持在1000万左右。
数年间，该业务营收涨幅并不大。2016年度，海虹控股PBM业务收入1313.2万元，成本为4242.2万元。
海虹控股在年报中称，目前由于各地业务进展程度不同，尚未形成统一的收费标准。后续将从已有业务基础方向入手，积极探索按服务内容收费、以基金规模按比例收费等不同收费方式，并与相关部门积极沟通。
PBM业务在中国发展并不顺利，有多方面原因。
其一是中美医疗费用支付方差异，医保基金的管理权不一，控费需求和控费模式不同;其二是缺乏业务基础，医院间信息互认互通、处方权利益、处方目录难统一、以药养医现象普遍等问题制约了PBM业务的发展。
不过PBM的内核不止参与医保基金管理一种，其与商业医疗保险的合作更值得期待。比如以第三方服务的模式为商保机构提供险种设计、核保理赔、医疗数据服务、销售渠道等，目前国内已有部分企业在尝试此类做法。
商业保险+医药零售前路如何?
除以上提到的两个案例外，南京国药、药联等公司亦在保险+医药零售上有所尝试。
南京国药在2017年7月与平安健康保险达成合作，开发并推出糖尿病并发症保险——“控糖保”，帮助糖尿病患者抵御并发症风险和财务风险。
控糖保为线上线下结合的慢病管理及保险产品，依托南京国药连锁门店，为参保患者提供糖尿病管理服务;该款产品的理赔范围将部分医保目录外降糖药、仪器耗材等纳入报销范围，涵盖多项并发症，保证金额达5-10万元。
药联为上海聚音信息科技旗下连锁药店增值服务平台，为药店提供药品过期换新、慢病管理等服务。
其在保险+医药零售上的尝试是，与保险公司合作，让健康保险产品以增值服务的方式进入药店，帮助药店获客及运营。
从以上案例我们可以看到国内商业保险+医药零售业务模式的几个显著特点：
1. 此种模式多针对于慢病患者，如糖尿病、高血压;
2. 保险产品由保险公司、第三方服务公司、零售药店等联合开发;
3. 在产品投放上尚处于起步阶段，多以购药赠送、增值服务方式触达患者。
针对这种特点，泉依健康总经理苏培勇表示，目前PBM管理模型在国内处于初创阶段，仍然是一个不成熟的市场，需要对合作方及最终用户提供大量的市场教育。
健易保创始人张圣明也认为，保险行业此前留给消费者的“印象”不佳，如要消费者完全接受，还需要持续地用户教育。着力点可以放在简化条款、突出理赔模式、缩短理赔流程、引入互联网工具等。
从健康保险+医药零售结合的前景来看，未来是非常值得期待的，两方市场规模增速快，且与“医改”方向契合。
从健康险市场看，据保监会数据，2011-2016年健康险市场规模年均复合增长率为42%。2017年，截至11月健康险业务原保险保费收入达4105.54亿元，同比增长6.87%。预计到2020年，健康险市场规模将至一万亿元。
患病人群保险方面，自2015年开始，已经允许投保人在充分告知的情况下带病投保，相关健康险公司亦从彼时开始退出面向专病人群的健康险产品。
如众安保险在2015年11月上线了“糖小贝1.0”，之后又陆续推出“糖小贝2.0”、“康康高血压保险”、“欧姆龙高血压保险”等。
从医药零售市场看，过去五年间，医药零售市场规模保持了10%以上的年均增长，2016年医药零售市场规模已增至3377亿元，预计2017年医药零售市场规模可超3700亿元。
B2C医药电商近五年年均复合增速超过100%，预计2017年交易额超过500亿元。
健康保险+医药零售模式，将撬动这两个规模庞大的市场，如发展得当，或在慢病患者基础之上，覆盖广度更高的健康人群，建立集健康保险、健康管理、疾病预防、医疗服务等全流程的医疗服务体系，为国民提供更有价值的医疗保障。
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