太湖县2018年新农合政策简析

2018年02月28日 09:14 太湖县人民医院

一、门诊补偿

1、普通门诊补偿。参合患者持居民身份证在县内乡镇卫生院或村卫生室门诊就医享受补偿。医药费用按比例单次封顶补偿，单次补偿比例及封顶线分别为：乡镇卫生院60%、40元；村卫生室65%、35元（贫困人口在乡村两级门诊补偿比例为70%，单次封顶线均为35元）。以户为单位2018年内人均补偿不超过80元（贫困人口不超过160元，含一般诊疗费补偿）。

2、慢性病门诊补偿。慢特病患者门诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊，补偿须是诊治该病的（或专用的）药品、检查和治疗项目的医药费用，且属于新农合目录范围内药品和检查治疗项目。普慢病门诊医药费用名义补偿比为65%（贫困人口补偿比为75%），封顶线根据不同病种确定，同时患两种及以上普通慢性病的患者，年度补偿限额为所患病种费用限额之和但不得超过6000元。特慢病门诊其可补偿费用直接比照同级医院住院名义补偿比补偿，封顶线按住院补偿封顶线执行。慢特病门诊补偿均无起付线，保底补偿比为符合慢性病规定的医药总费用的50%。

县内门诊补偿：持居民身份证直接在医院结算窗口办理。

县外门诊补偿：县合管中心负责办理结报补偿。普通慢性病门诊医药费用每年11月份结报一次（发票累计时间为上年度11月1日至次年10月31日）；特殊慢性病门诊医药费用每季度末可结报一次。凭居民身份证及个人结算户的银行存折（卡）首页复印件及医疗机构电脑发票（加盖经治医院财务或结算专用章）原件报销（医学检验中心、商业零售药房、村卫生室医药费发票、手写发票、过期发票及已享受其他医疗保险报销的发票均不予补偿）。

3、大额门诊补偿。对不属于慢特病范围但诊疗疾病符合新农合基金支付补偿范围内的参合患者，在二级以上医疗机构（不含省农合办公布的预警医院）普通门诊治疗发生的医药费用（已享受门诊统筹补偿除外）全年累计超过5000元（含5000元）的，按门诊总费用的35%予以补偿，全年累计封顶补偿5000元。结报截止时间为次年一季度末。

4、特殊门诊补偿。参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为65%。以上特殊门诊补偿需是省相关部门指定的定点单位的治疗费用。

二、住院补偿

（一）普通住院

1、各级各类医疗机构补偿比例

省内各医疗机构起付线，继续按照2017年规定标准执行，但最低不少于100元，最高不超过3000元。

新增注册登记类协议医疗机构，在没有基础数据以前,省级三级、二级暂分别按照2000元、1500元，市级三级、二级、一级分别按照1500元、1000元、500元，县级三级、二级、一级分别按照900元、600元、400元设置起付线。

省内新增注册登记类但未签订协议医疗机构和省外医疗机构住院起付线按当次住院医药总费用的25%设置起付线,最高1万元。

住院医药费用补偿实行分类分级按比例补偿，多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人(仅限一、二级)、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）住院实行零起付，住院名义补偿比相应提高10个百分点。同一患者因恶性肿瘤、肾衰竭等特殊慢性病、脑瘫康复治疗第二次住院（含第二次）取消起付线。省内外各类各级医疗机构可报费用的补偿比例如下表：

备注：贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院，起付线分别为100元、300元、500元、1000元。

2、住院补偿封顶线35万元（不含大病保险和按病种付费补偿）。

3、保底补偿。县域医共体“体”内Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构保底补偿比例分别为80%、70%；县域医共体“体”外医疗机构、县外省内定点医院和省外公立医院住院保底补偿比例为60%；省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院保底补偿比例为35%，且不享受大病保险补偿。保底补偿不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

贫困人口在乡镇卫生院及县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院治疗的合规医药费用分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底补偿。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊的，保底补偿比例分别提高5个百分点。

4、县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。

乡镇卫生院住院的家庭医生签约服务患者转诊到县内牵头医院住院（24小时内办理住院），入院起付线减免100元；牵头医院下转病人到乡镇卫生院住院（24小时内办理住院），入院免收起付线。

经医共体牵头医院转诊到医共体外上级协议医疗机构就医的普通住院患者，政策性补偿比例提高2个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），补偿待遇不变。

5、跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时的结报普通住院补偿。经国家新农合平台开展跨省即时结报的，执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录，执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用（即政策内费用）。政策内报销比例定为60%，即补偿额=（可补偿费用-起付线）*60%。同时执行分段保底补偿政策，即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。

6、参合年度内发生的普通住院、分娩住院及新生儿住院医药费用结报截止时间为下年度12月31日。

（二）意外伤害住院

1、无他方责任意外伤害患者补偿按住院医药总费用减去起付线后的45%计算。五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人（仅限一、二级）、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）因意外伤害住院相应提高10个百分点。

2、酗酒、打架、斗殴、自杀、自残、吸毒、有他方责任的交通事故等情形，新农合基金不予补偿。

3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4、意外伤害首次出院半年后因同种病因再次住院的，按普通住院补偿政策执行。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院后的次年一季度末。

（三）分娩住院

1、平产和手术产每例均为800元。

2、分娩合并症、并发症（仅指下列病种：有输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外，妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功能障碍、羊水栓塞）住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

（四）新生儿住院

1、筹资时已参合的新生儿住院按正常住院补偿，并享受大病保险补偿。

2、筹资时未随父母一起参合且参合年度出生的新生儿，可随父母自动获取参合资格并享受新农合住院补偿待遇，但不享受大病保险待遇。

（五）特殊住院补偿

1、列入省、市、县按病种付费的病种，其补偿政策按照省市县有关文件规定执行。

2、计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）执行。

3、捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

三、新农合慢性病病种、定额及申报程序

（一）普通慢性病病种及定额：

普通慢性病门诊补偿无起付线，其医药费用按可补偿费用的65%补偿，根据病种确定补偿限额（见下表），同时患两种及以上普通慢性病的患者，年度补偿限额为所患病种费用限额之和但不得超过6000元。普通慢性病实行保底补偿，保底补偿比为合规门诊医药总费用的50%。

（二）特殊慢性病：

1.再生障碍性贫血；2.白血病；3.血友病；4.精神障碍（重性）；5.恶性肿瘤放化疗；6.慢性肾衰竭（尿毒症期）；7.器官移植抗排治疗；8.心脏瓣膜置换术后；9.血管支架植入术后；10.肝硬化（失代偿期）；11.肝豆状核变性；12.系统性红斑狼疮；13.淋巴瘤骨髓瘤；14.骨髓增生异常综合征。

申请程序：符合新农合规定的慢特病患者，经本人申请，二级以上定点医疗机构填写《慢性病鉴定申请表》，出具六个月以内的病历、检查报告单、疾病诊断证明书（已住院确诊患者提供出院记录和疾病诊断证明书），《慢性病鉴定申请表》经科主任签署意见后报县合管中心，经审核认定后列入补偿对象。

四、大病保险

参合患者在一个自然年度内因患大病住院或参照住院补偿的特慢病门诊(不含住院分娩、意外伤害住院及在省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院费用）,新农合首次补偿后个人合规医药费用年度累计仍超过1.2万元（贫困人口大病保险起付线为0.5万元）以上部分享受大病保险待遇,由商业保险公司承办，大病保险无封顶线。大病保险实行“分段按比例累计补偿”（贫困人口在省外住院大病保险执行普通人群补偿政策）,各费用段对应补偿比例如下表。