【警】关于脑梗，知道这些能救命！
早春是脑梗高发期，一场“倒春寒”就能让脑血管受到严峻考验。临床资料显示，70%以上的中风者在发病前5-10天会频繁打呵欠，常被误以为是犯春困。除了犯困，脑梗发作前还有什么征兆？突发脑梗应如何处理？又该如何预防？
急性脑梗死是神经科常见的一种疾病，可造成大脑的缺血、缺氧损害，临床致死率及致残率皆高，严重危害患者的生命及生存质量。那么，如何有效的治疗急性脑梗死？
急性脑梗死是由各种原因致脑部血液供应障碍，又无充分侧枝循环代偿供血时导致脑组织缺血、缺氧性坏死，进而出现相应的神经功能缺损症侯群。
由于脑组织对缺血、缺氧性损伤非常敏感。脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，一分钟后神经元功能活动停止，超过五分钟即可造成脑组织梗死。
急性梗死病灶分为中央坏死区（脑细胞死亡）和缺血半暗带（脑损伤为可逆性）。脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧。
脑部各动脉分支示意图↑↑↑
（蓝色区域是颅内动脉粥样硬化的好发部位）
依据发病机制和临床表现将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死三种类型。而脑血栓形成是其最常见的类型，约占全部脑梗死的 60％，因而通常所说的“脑梗死”实际上指的是脑血栓形成。
脑梗死一般特点为动脉粥样硬化脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。常在安静或睡眠中发病，临床表现取决于梗死灶的大小和部位。
发病初期患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。
多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。病情多在几个小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。
而且，临床表现取决于梗死灶的大小和部分，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛，呕吐，昏迷等全脑症状。以下将按主要脑动脉供血分布区对应的脑功能缺失症状叙述本病的临床表现。
颈内动脉闭塞综合征
颈内动脉可出现单眼一过性黑蒙，对侧偏瘫，偏身感觉障碍和同向性偏盲等。优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍。尽管颈内动脉供血区的脑梗死出现意识障碍较少，但急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍。
大脑中动脉闭塞综合征
主干闭塞导致三偏症状，伴头、眼向病灶侧凝视，优势半球受累出现完全性失语症。皮质支闭塞导致病灶对侧面部，上下肢瘫痪和感觉缺失，伴Broca失语和体象障碍，或视野缺损，通常不半意识障碍。深穿支闭塞表现对侧中枢性均等性轻偏瘫，对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现皮质下失语。
大脑前动脉闭塞综合征
近段闭塞可因对侧动脉的侧支循环代偿不出现症状，但当双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半求的前，内侧梗死，导致截瘫，二便失禁，意志缺失，运动性失语综合症和额叶人格改变等。远端闭塞可出现对侧足和下肢的感觉运动障碍，尿失禁中枢性下肢截瘫等。
大脑后动脉闭塞综合征
主干闭塞症状取决于侧枝循环。
皮质支闭塞引起视觉障碍，偏盲，失读，失认。
脚间支闭塞引起同侧动眼神经麻痹、对侧共济失调，偏瘫，不自主运动。
深穿支闭塞产生病灶侧不自主运动，意向性震颤，共济失调，对侧偏身感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度，轻偏瘫，共济失调等。
基底动脉闭塞综合征
底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件。
引起脑干梗塞，出现眩晕，呕吐，四肢瘫痪，共济失调，肺水肿，消化道出血，昏迷和高热等，脑桥梗死可出现针尖样瞳孔。
脑梗死的辅助检查
影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围，部位，血管分布，有无出血，陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆，血管状况以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者评估继发出血的危险程度，对临床诊断和治疗至关重要。
头颅CT扫描
头颅CT平扫是最常用的检查。但是临床表现和影像学检查并不平行，有时间差的问题。CT本身对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。
多数梗死病灶发病后24小时CT不显示密度变化，24到48小时后逐渐出现与闭塞血管一致的低密度区，如梗死体积较大可有占位效应。如果可能，尽早完善CT套餐。
磁共振（MRI）成像
MRI序列（T1、T2相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50%以下的患者出现异常。
弥散加权成像（DWI）可早期显示缺血组织的大小，部位，甚至在皮层下，脑干和小脑的小梗死灶。
MRI最大的缺陷是诊断急性脑出血不如CT，梯度回波技术（GRE）和敏感加权技术（SWI）可以观察到急性脑实质出血。
经颅多普勒超声（TCD）及超声心动图
无创，检查费用低，可以到病床检查。对判断颅内外血管狭窄或闭塞，血管痉挛，侧支循环建立程度有帮助。
应用于溶拴治疗监测，对预后判断有参考意义。而且卵圆孔未闭的诊断。
另外，超声心动图可发现心脏附壁血栓，心房粘液瘤和二尖瓣脱垂。及时到超声有助于卵圆孔未闭的诊断。
脑梗死诊断和鉴别
中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤来解释，考虑急性脑梗死可能，CT或MRI检查发现脑梗死灶可明确诊断。
另外，在危险因素筛查中，不能局限于脑梗死的诊断，应找出脑梗死的病因。
脑梗死和脑出血对比
脑梗死的分为急性脑梗死分为超早期（1-6小时内），急性期（1-2周）和恢复期（2周-6个月）和后遗症期（6个月以后）四个阶段。
脑梗死每个阶段的治疗侧重点不一样，要特别重视超早期和急性期的治疗，注意全身综合征治疗与个体化相结合，根据不同病因，不同病情采取不同的治疗措施。
治疗原则为挽救濒临死亡的脑细胞，尽早恢复脑缺血区的血液供应。防治缺血性脑水肿，预防和治疗并发症，早期给予系统化和个体化康复治疗。
脑梗死的治疗
控制血压
高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素，缺血性卒中急性期血压升高通常不需要处理。收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg及平均动脉压大于130mmHg时，适当降压治疗。
因此，提要提高居民预防脑卒中的意识，关系自己的血压：建议≥35岁者每年测量血压，高血压患者应该经常测量血压，至少每2-3个月测量1次，以调整服药剂量。
控制血糖
糖尿病是脑血管病重要的危险因素，II型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下，开始使用胰岛素时应1~2小时进行检测血糖一次，防止低血糖发生。
糖尿病患者应首先控制饮食，加强体育锻炼，2~3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗，更应积极治疗体重和降低胆固醇水平。
预防脑水肿
脑水肿多见于大面积梗死，降低颅内压，维持足够脑灌注和预防脑疝发生是治疗的目标，可用20%甘露醇，速尿，甘油果糖和白蛋白等。
控制体温
由于下丘脑体温调节中枢受损，并发感染和吸收热，脱水致体温增加，可增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率和致残率。应以物理降温为主，必要时给予人工亚冬眠。
预防下肢深静脉血栓
患者为高龄，严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓形成的危险性，增加了发生肺栓塞的风险。鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液。
来源：@人民日报 河北医大一院周围血管外科
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