“两票制”下的医药行业新格局
医疗领域的变革关系着国计民生。一直以来，在全国范围内推行的药品采购“两票制”意义重大，作为调整药价、管控药品流通环节、稳固医改成果的重要组成部分，被寄予厚望。然而，随着“两票制”的推广，一些操作层面的问题逐渐显现。
2016年，针对药品的流通领域，国家出台了“两票制”等一系列政策措施。据了解，2016年12月26日，国务院医改办、国家卫生计生委、食品药品监管总局、国家发展改革委、工业和信息化部、商务部、国家税务总局和国家中医药管理局联合发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》(以下简称“两票制”)，规定医药产品从生产到用于临床的流通环节只可以产生两次发票，即从生产厂家到流通企业开一次发票，从流通企业到医疗机构再开一次发票。这在客观上压缩了医药产品的流通环节和成本，在一定程度上缓解了以往层层加价的乱象。
“减少药物流通环节是好事，但是把配送发票纳入‘两票制’统计，势必会增加药企运营负担，从而将成本转嫁给患者。” 全国政协委员、清华大学教授罗永章呼吁，完善药品和医疗器械采购“两票制”，进一步减轻老百姓的医疗负担。
另外，在此次两会期间，国家卫计委卫生发展研究中心研究员、医药政策研究室主任傅鸿鹏提到了“两票制”。据他透露，国家正在评估各省试点的效果，在综合评定后将正式推出“国家版《在公立医疗机构药品采购中推行”两票制“的实施意见》”。
“两票制”逐渐显现的问题
近年来，“两票制”陆续在全国各地落地推广，药品流通由此发生了深刻变化。由于开票次数受到严格限制，药品购销资金流、票流大为缩短，给药品流通企业带了空前的压力。
关于操作层面的问题，比较突出的是销售和物流环节的关系没有理顺。“两票制”将多级销售环节压缩成一级令人称道，但把配送企业当做经销商看待，将配送发票纳入“两票制”统计确实有欠合理。药企为满足“两票制”做出的各种调整提高了运营成本、增大了资金流转难度，普药和低值耗材生产企业面临严峻的生存考验。大量经销商面临淘汰，或者被迫沦为配送商，难以发挥其在医药经销中的专业化优势。
特别是部分试点地区推出了公立医院药品配送权限制，由医疗机构指定医药产品配送单位，使已经没有压缩空间的‘两票制’执行难度进一步加大。只有少数兼具经销和配送体系的大型药企，具有内部流通不计开票数量的优势，‘两票制’后业务量迅速扩大，逐渐显现垄断势头。
实际上，“‘两票制’的初衷是通过压缩医药产品流通环节降低医疗成本。但现实中，只有经销商兼具配送资质、医药企业自建配送体系才是唯一的出路。企业由此增加的运营成本必将转嫁给消费者。指定配送商牺牲了市场多元化公平竞争的缓冲力，一旦出现医药产品短缺，价格上涨、医疗费用提高将不可避免。
对比两个主体不推行‘两票制’的约束机制看，对不按规定执行‘两票制’要求的或弄虚作假的药品生产、经营企业，取消投标、中标和配送资格，列入药品采购不良记录。而对于不执行‘两票制’相关规定的地区行政部门、医疗机构，‘两票制’落实不到位、拖欠贷款、有令不行的要通报批评。
的确，如果医疗机构不执行“两票制”，拖欠贷款，单单只是通报批评，对于医疗机构的约束力可想而知。
有款、有票、有货三流不统一，两票制很难执行到位。比如去年3月吉林53个县市共欠药品贷款2.2亿，医疗机构拖欠贷款问题不容忽视。
另外，有些地方保护主义影响执行。部分省、市、县政府仍然单纯从促进辖区经济发展的角度出发，通过行政命令形式限制竞争，削弱药企跨地域兼并重组的动力，放缓资源整合升级和优化的步伐。如医疗卫生机构的药品招标采购，各地方政府政策往往倾向于给本地药品生产企业和流通企业更多的市场份额;另外，地方政府在医药企业的跨地域并购中常常设置阻碍等。
保障“两票制”顺利实施
“两票制”要求综合医改试点省(区、市)和公立医院改革试点城市，率先推行药品采购“两票制”。鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。截至2018年1月，“两票制”已经在全国24个省份执行，大陆其余7个省份均处于过渡期，预计2018年底，全国31个省份将全面执行“两票制”。
但是从“两票制”实施方案来看，国家版与各省版、各省之间还是有一定的差异。据了解，国家正在评估各省“两票制”的实施效果，总结各地的特色和做法，并将对各省“两票制”的执行进行统一和完善。
为了保障“两票制”的顺利实施和医药市场的长远健康发展，首先，药品配送不纳入“两票制”统计，取消公立医院指定配送商权限。具备相关资质的配送企业提供的是医药产品的物流配送服务，而非经销行为。因此，配送发票不应纳入‘两票制’统计。同时，取消公立医院指定配送商的权限，使配送环节市场化、透明化，让配送商通过不断提高服务质量参与公平竞争，优胜劣汰。
其次，引导医药流通行业向专业化、集约化、市场化发展。术业有专攻。医药产品生产企业、经销商和配送商的专业化、社会化分工格局是市场长期进化的结果，而细化专业分工基础上的集约、开放式服务是降低行业运营成本的自然选择。
充分利用已经形成的医药产品经销、配送体系，让经销商安心做好推广和分销，使医药经销的外包服务更加高效和规范。同时，取消配送商的采购和销售权，让他们专注于提供专业化的配送服务。这样，新兴药企的创新产品可以在专业化的高效配送保障下，借助经销商的资金、渠道和职业化推广服务迅速进入市场，用最快捷的方式造福百姓。
取消公立医疗机构指定配送商权限，引导药品和医疗器械经销和配送向专业化、市场化发展，对推动“两票制”顺利实施具有重要意义，是深化医疗体制改革和健康中国建设的必要环节。
‘两票制’的推进应以保障药品供应为政策实施前提，加强对税票的稽查工作，重视医院回款问题，破除地方保护主义，通过建立高效的多部委协调监管机制不断完善药品的招标采购机制，从而为‘两票制’政策的进一步推行和完善提供全方位的支撑。
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