2018 AASLD乙型肝炎指南：慢性乙型肝炎预防、诊断和治疗的最新进展（三）
一、免疫活动期慢性乙型肝炎患者治疗的推荐意见
1.推荐聚乙二醇干扰素（peg-IFN）、恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物。
新增：
（1）替诺福韦艾拉酚胺（TAF）亦可作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物。
（2）伴有肾功能不全或骨骼相关疾病或有相关疾病风险的患者应考虑替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韦。
（3）不推荐TAF用于肌酐清除率＜15 mL/min或肾脏透析患者。
更新：健康成人的ALT正常值上限，男性为29-33 U/L，女性为19-25 U/L。建议以男性和女性ALT的正常值上限分别为35 U/L和25 U/L来指导管理决策。
二、免疫耐受期慢性乙型肝炎治疗的推荐意见
1.不建议成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗。
新增：免疫耐受状态应依据ALT水平定义：ALT的正常值上限男性为35 U/L，女性为25 U/L，而不应参考所在地实验室ALT的正常值上限。
2.建议成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者应至少每隔6个月检测一次ALT水平，以监测免疫耐受期向免疫活动期或非活动期的潜在转换。
3.建议特定人群（40岁以上伴ALT正常、HBV DNA>1,000,000 IU/mL以及肝组织病理学提示显著炎症坏死或纤维化）行抗病毒治疗。
三、核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性免疫活动期慢性肝炎患者治疗的推荐意见
1.建议核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性免疫活动期无肝硬化的慢性乙型肝炎患者应至少再巩固治疗12个月后方可考虑停药。
2.停药后可能会增加肝硬化失代偿以及死亡的风险，故建议核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的、HBeAg阳性免疫活动期、有肝硬化的、成年慢性乙型肝炎患者进行无限期的抗病毒治疗，直至出现高等级的停药证据。
四、 HBeAg阴性免疫活动期慢性乙型肝炎患者抗病毒疗程的推荐意见
1.建议HBeAg阴性免疫活动期的成年慢性乙型肝炎患者进行无限期的抗病毒治疗，直至出现高等级的停药证据。
五、核苷（酸）类似物治疗期间肾脏和骨骼疾病风险的推荐意见
1.由于恩替卡韦和富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）所致潜在肾脏和骨骼疾病风险无显著差异，故美国肝病学会在这两种药物之间无偏向性推荐意见。
新增：替诺福韦艾拉酚胺（TAF）所致骨骼和肾脏损害的风险发生率低于富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）。
新增：怀疑富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）相关的肾功能不全和（或）骨损害时，应停用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），根据已知的耐药情况，换用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韦。
六、接受核苷（酸）类似物治疗并持续低病毒血症患者管理的推荐意见
1.接受恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平。
新增：接受替诺福韦艾拉酚胺（TAF）单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平。
2.恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间发生病毒学突破的患者换用另一种高耐药屏障的单药继续治疗，或加用第二种无交叉耐药的抗病毒药物继续治疗。
新增：使用目前推荐的首选药物ETV、TDF或TAF时，持续病毒血症定义为治疗96周后HBV DNA水平的下降出现平台期和（或）仍能检测到HBV DNA，此时改换用或加用第二种药物疗效未被证实。
新增：
（1）恩替卡韦治疗期间出现病毒学突破的患者，可换用或加用TDF或TAF。
（2）TDF或TAF治疗期间出现病毒学突破时，根据患者既往核苷（酸）类似物的治疗史，首选换用或加用恩替卡韦。
（3）使用非首选药物拉米夫定或替比夫定治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用TAF或TDF。
（4）使用非首选药物阿德福韦治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用ETV、TAF或TDF。
七、低水平病毒血症的成年肝硬化患者管理的推荐意见
1.成年低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）的代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗，以降低患失代偿风险，无需参考ALT水平。
新增：恩替卡韦、TDF或TAF为首选抗病毒药物。
2.HBsAg阳性的成年失代偿期肝硬化患者接受无限期的抗病毒治疗（推荐恩替卡韦或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]），以降低更严重的肝脏并发症的发生风险，而无需参考HBV DNA水平、HBeAg状态或ALT水平。
新增：由于缺乏TAF在失代偿期肝硬化患者中应用的相关研究，因此限制了TAF在此类人群中应用。然而，对于合并肾功能不全和（或）骨骼损害的失代偿期肝硬化患者，应考虑使用TAF或恩替卡韦。
八、妊娠期慢性乙型肝炎管理的推荐意见
1.推荐HBsAg阳性且HBV DNA>200,000 IU/mL的孕妇接受抗病毒治疗（拉米夫定、替比夫定或TDF），以降低围产期传播HBV的风险。
补充说明：TAF在孕妇中的使用情况未进行过研究，抗逆转录病毒注册系统中亦缺乏孕妇使用的安全性数据。因此，孕妇应用TAF缺乏数据支持。
2.不建议HBsAg阳性但HBV DNA≤200,000 IU/mL的孕妇接受抗病毒治疗（拉米夫定、替比夫定或TDF）用于降低围产期传播HBV的风险。
九、儿童慢性乙型肝炎治疗的推荐意见
1.同时存在ALT升高和HBV DNA可测得的2-18岁HBeAg阳性儿童接受抗病毒治疗，以实现持久HBeAg血清学转换的目标。
新增：健康儿童的ALT正常值上限并不固定，它受性别、年龄、青春期和BMI影响。有研究建议，婴儿期后ALT的界值为：女孩为22-31 U/L、男孩为25-38 U/L，但并非所有研究均严格排除了超重儿童。从慢性乙型肝炎管理以及与成人推荐保持一致的角度出发，建议儿童ALT正常值上限与成人一致，即男性为35 U/L、女性为25 U/L，以指导管理决策。
2.干扰素-α-2b（IFN-α-2b）获批用于1岁以上儿童。拉米夫定和恩替卡韦获批用于2岁以上儿童。聚乙二醇干扰素-α-2a（peg-IFN-α-2a）虽未获批用于慢性乙型肝炎儿童，但获批用于5岁以上慢性丙型肝炎儿童，必要时，亦可考虑。富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）获批用于12岁以上儿童。
补充说明：未进行儿童应用TAF治疗的相关研究。因此，12岁及以上的儿童应用TAF缺乏数据支持。
3.不建议ALT持续正常（无论HBV DNA水平）的2-18岁HBeAg阳性儿童抗病毒治疗。
