江苏医保指南——盐城篇

2018年03月20日 18:14 江苏医药圈

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盐城

江苏

《盐城观海》

瓢城东望水漫漫，暇日登临眼界宽。

万马挟兵开地脉，六鳌擎日上云端。

——高榖

盐城

盐城市，地处中国东部沿海中部，江苏省中部，位于长江三角洲城市群北翼。全市地势平坦，河渠纵横，物产富饶，素有“鱼米之乡”的美称。盐城是江苏沿海地区新兴的工商业城市，也是长江三角洲重要的区域性中心城市。盐城拥有江苏省最长的海岸线、最大的沿海滩涂、最广的海域面积，同时也是丹顶鹤的家园、麋鹿的故乡，在沿海滩涂上建有麋鹿和丹顶鹤两个国家级自然保护区，被誉为“东方湿地之都，仙鹤神鹿世界”。下面请大家一起了解一下美丽盐城的医保保障政策。

盐城市城镇职工基本医疗保险

一、普通门诊待遇

普通疾病门诊医疗费用主要使用个人医疗帐户，当年个人医疗账户用完后，在定点医疗机构发生的符合医保范围内的门诊费用可以实时刷卡享受门诊统筹补偿。定点医疗机构门诊统筹补偿：先自付500元起付线（低保、特困、重残人员0起付线），起付线以上至2500元的部分，发生在零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿70%，其他医疗机构的费用补偿50%。

二、门诊慢性病待遇

1、慢性病病种范围及门诊费用补偿标准。

慢性病病种范围为：高血压病（高危以上）、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、结核病、艾滋病18种病种。

符合慢性病病种参保人员的门诊医疗费用，个人医疗账户用完后，先负担300元，再进入大额补充医疗保险限额报销。在二级及以上医院就诊的，报销80%，个人负担20%；在一级医院、企事业单位卫生所（院）就诊的，报销90%，个人负担10%。在签订《社区慢性病医疗服务协议》医疗机构刷卡就诊的，个人医疗帐户用完后，不负担起付线，在职人员报销90%，退休人员报销95%。在职人员全年不超过1200元，退休人员全年不超过1500元。

2、慢性病门诊就诊结算及结报办法

慢性病人员在其所定点的社区卫生服务机构就诊实时划卡结算，即时结报。因治疗需要，经定点社区卫生服务机构转诊（或急诊）到其他医疗机构就诊的现金费用，每年的12月份回定点社区卫生服务机构按政策规定结报。

三、门诊大病待遇

1、大病病种范围及门诊费用补偿标准

大病病种范围为：恶性肿瘤、肾病综合症、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、骨髓增生异常综合症、慢性乙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、克罗恩病、脑卒中恢复期（2年内）、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、皮肌炎、多发性肌炎；精神病[精神分裂症、分裂型情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执型精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所指精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁症（经过专科住院治疗）]

符合大病病种参保人员的门诊医疗费用，个人医疗账户用完后，直接进入大额补充医疗保险报销。在二级及以上医院就诊的，报销80%，个人负担20%；在一级医院或社区卫生服务站、企事业单位卫生所（室）就诊的，报销90%，个人负担10%。

2、大病门诊就诊结算及结报办法

新增人员申报需携社会保障卡、三级医疗机构疾病诊断书等相关资料，到市社会保险服务大厅（世纪大道19号城投商务楼二楼）填写大病即时即报申请表，按照就近原则自愿选择一家等级医院和一家街道社区卫生服务中心作为当年门诊大病定点医疗机构。持卡在所选定点医疗机构的大病门诊医疗费用直接刷卡就医即时结算。因治疗需要，经定点社区卫生服务机构同意（或急诊）到其他医疗机构就诊的费用，每年的12月份回定点的街道社区卫生服务中心按政策规定结报。

四、住院报销待遇

参保人员在三级医疗机构和二级综合医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为800元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于500元；在一级、其他二级医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为600元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于400元；在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，每次起付标准为300元；转市外住院治疗的，每次起付线为1000元。参保人员年度内在市内不同等级医疗机构住院的，其住院次数可合并计算。

医疗保险范围内的住院医疗费用实行年度累计分段报销办法。具体见下表：

五、职工医疗保险特殊医用材料如何支付？

特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围。发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担。

盐城市城乡居民基本医疗保险

一、哪些人能参加城乡居民医保？

具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的人员；在本市取得居住证的人员；本市辖区内各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童。

二、城乡居民医保何时参保缴费，何时享受医保待遇？

每年9月1日至12月31日参保缴费，次年1月1日至12月31日正常享受医疗保险待遇。

对于当年退役军人、大中专毕业生、外市户口迁入等人员自退役、毕业、户口迁入之日起3个月内办理参保缴费，自缴费次日起享受当年度基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月内办理参保缴费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。

对未在上述规定期限内参保缴费的城乡居民，自其参保缴费当月起3个月后的医疗费用，城乡居民医保基金才给予补偿。

三、到哪里办理参保缴费手续？

学生、托幼儿童在所在学校（托幼机构）办理参保缴费，其他未参加职工医保的本市城乡居民到户籍地的村（社区）办理。取得居住证的人员到居住地村（社区）办理。

四、一年缴多少医保费？

2018年度，市区城乡居民基本医疗保险个人缴费标准：一档（高档），年满60周岁及以上的，为260元；年满18周岁（不含在校学生）不满60周岁的，每人为320元；学生及其他未成年人每人为150元。二档（低档），年满18 周岁（不含在校学生）以上的，每人为210元。对低保、特困、重残、农村五保户、城市“三无”人员，个人应缴部分（按高档）由财政全额补助。对符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人应缴部分（按高档）由医疗救助基金全额补助。

五、哪些医疗费用纳入补偿范围？

参保居民持社会保障卡在定点医疗机构就医、符合江苏省基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，城乡居民医保基金按照规定进行补偿。实行“一制两档，差别缴费”过渡期间，参保居民根据个人缴费的档次，享受对应的基本医疗保险待遇，年度城乡居民医保基金累计最高支付限额为全市上年度居民人均可支配收入8倍。

六、生病后可享有哪些补偿？

1、普通疾病

城乡居民普通疾病可在参保地的村卫生室（社区卫生服务站）或乡镇（街道）医疗机构持社会保障卡就医，门诊医疗费用补偿50%，如果签订家庭医生服务，在村卫生室（社区卫生服务站）就医的门诊费用补偿55%。确因病情需要到其他医疗机构就医的，由乡镇（街道）医疗机构办理转诊手续，在其他医疗机构门诊医疗费用补偿30%。年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为1500元。

2、门诊慢性病

13个病种：高血压病（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病。治疗确定的慢性病病种门诊医疗费用，在一级医疗机构就医的补偿70%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿60%，在三级医疗机构的补偿50%。经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。

患有慢性病的参保居民须向当地医保经办机构申请病种认定，认定后方可享受相应医保待遇。患有慢性病的居民，选择一家医疗机构定点就医。需到非选定的医疗机构就医的，由选定的医疗机构办理转诊手续。

3、门诊特殊病

14个病种：恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、精神病、脑卒中恢复期（2年内）、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合征、肝硬化、类风湿病。治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用，按一档缴费的补偿70%，二档缴费的补偿65%。确因病情需要到市外就医的，补偿比例对应降低10个百分点。

患有特殊病的参保居民须向当地医保经办机构申请病种认定，认定后方可享受相应医保待遇。患有特殊病的居民，可选择两家医疗机构定点就医。需到非选定的医疗机构就医的，由选定的医疗机构办理转诊手续。

4、住院医疗

纳入补偿的住院医疗费用，起付标准以下的部分由个人负担，起付标准以上至年度最高限额部分，由城乡居民医保基金按照一定比例补偿。

5、特殊医用材料

参保居民住院发生诊疗项目时使用的特殊医用材料，若诊疗项目为丙类，材料费由个人负担，若诊疗项目为甲类或乙类，材料费合并纳入住院费用补偿。按一档缴费的，材料费年度限额为5万元，二档缴费的为3万元。

6、生育医疗

符合生育政策的产前检查费纳入普通门诊疾病补偿范围，住院分娩费用补偿不设起付标准，按一档缴费的补偿70%，二档缴费的补偿60%。医保经办机构按不高于参加生育保险职工在同级别生育医疗机构生育的医疗费用结算标准，与定点生育医疗机构实行定额结算。

7、城乡居民大病保险

城乡居民大病保险对参保居民经基本医疗保险补偿后，个人负担超过起付标准的住院和门诊特殊病种等项目的合规医疗费用进行再补偿。2018年大病保险起付标准为1.4万元，其中，医疗救助对象、建档立卡低收入人员的起付标准为0.7万元。起付标准至5万元，补偿50%；5万元以上至10万元，补偿60%；10万元以上至20万元，补偿70%；20万元以上，补偿80%。医疗救助对象、建档立卡低收入人员补偿比例对应提高5个百分点。

盐城市医疗保险异地就医办理指南

哪些人员可以申请办理异地就医联网结算手续？

城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员中，有下列情形之一的均可申请办理异地就医联网结算。

（一）异地安置退休人员；

（二）异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员；

（三）因病情需要经参保地定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。

我市范围内的参保人员如何办理异地就医联网结算手续？

参保人员可携带身份证、社会保障卡、异地居住证或异地工作证到参保地医保经办机构填写《异地就医登记备案表》，凭社会保障卡在居住地的异地就医联网结算医疗机构直接结算。

长驻市外的参保人员也可登录盐城市人力资源和社会保障网或盐城人社手机APP客户端，填写参保人员基本信息，并上传相关证件扫描件，即可完成异地就医联网结算网上备案手续。

如何办理与本省上级医院或上海市所属医疗保险定点三级医院联网直接结算手续？

疑难病例因本地定点医疗机构条件限制需要转诊本省上级医院或上海市所属医疗保险定点三级医院住院治疗的我市参保人员，可携带身份证、社会保障卡、三级以上的专科医院或当地最高级别综合医院出具的转诊手续，到参保地医保经办机构办理相关联网结算手续，持我市发放的社会保障卡就可以在就医地联网医院直接结算。

省内异地就医人员在就医地定点医疗机构享受的医疗待遇是什么？

我市范围内的异地就医联网结算人员在省内跨统筹区联网结算医疗机构就医时，持社会保障卡到定点医疗机构门诊或住院治疗，执行就医地医疗机构就医流程和服务规范，医疗保险待遇实时享受，待遇标准执行参保地政策。门诊医疗费用从参保人员个人账户支出，住院医疗费用应该由个人负担的部分，由个人直接支付就医医院；应该由医保个人账户及统筹基金支付的部分，纳入就医地经办机构与定点医院的基金结付。

省外异地就医人员在就医地住院费用直接结算医疗待遇是什么？

跨省异地就医人员直接结算的住院医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属正常现象。在跨省定点医疗机构出院时完成直接结算的，不允许因待遇差等原因办理退费。

我市医保经办机构异地就医经办窗口及联系电话