国产仿制药当前的临床地位分析
文章节选自@秦脉咨询
01
“原研药”这一概念为中国独创
国际上对药品的分类泾渭分明，一类是专利药（品牌药），另一类是专利保护期过后的仿制药（通用名药）。
原研药的概念是我国特殊历史时期和法规政策背景下的产物，是指过了专利保护期的品牌药（也包括了极少部分的首仿药），这些品种主要集中在跨国药企。
原研药在中国不只是一个独创的药品类别，还被赋予了更多的政策制度上的“超国民待遇”，享受单独定价、医疗机构招标采购单独质量分层，从而形成了中国药品市场上欠公平的竞争环境。
02
国产仿制药质量与疗效不及原研药
随着2007年《药品注册管理法》的颁布实施，仿制药的审批门槛明显提高，审批时间由原来的80天延长到160天；对于简单改剂型申请的技术要求有所提高，这类产品的技术合理性和研制必要性成为审评要素；强调仿制药应与被仿药在安全性、有效性及质量上保持一致；对过去某些无须做临床试验的仿制药品种提出了必须进行临床试验的要求。
可以说2007年是我国仿制药质量标准的一个分水岭，此前批准的大量仿制药质量和疗效明显不及原研药，成为制约仿制药临床使用的症结所在。
遗憾的是，2007年《药品注册管理办法》虽在一定程度上规范了仿制药的研发质量和审批程序，但仿制药标准过低的问题仍未得到实质性解决。
是否选择原研药作为仿制药研究的对照药，将直接影响仿制药的质量和疗效，可是注册法中依然允许在无法获得原研药时，可选用已上市的国产仿制药作为对照药进行仿制研究。用仿制药再作为仿制标准，很容易导致“越仿越不像”，药品仿制原本就难以达到与原研药100％的一致，而每一次仿制可能带来一定的误差，累加起来仿制药就会与原研药药效相去甚远。
有业内人士称超过70％的国产仿制药药效与原研药存在差距。
原CFDA药品认证管理中心某官员曾撰文称，国产仿制药总体质量比原研药相差大，有的甚至是“安全的无效药”。究其原因是多方面的：
其一，国内部分仿制药存在研究不透彻、质量控制不严格以致药效不足的情况；
其二，国内不少仿制药企业使用与原研药不同的辅料进行生产，这也是导致仿制药与原研药药效差异的原因之一；
其三，有的药企甚至为节省成本，在药品审批环节向监管部门申报质量较高的辅料厂商，进入生产环节时，就更换为廉价、质量次等的厂商，以应对最低价中标的压力。
仿制药的质量和疗效也长期受到医生和患者的广泛诟病，严重影响了仿制药的临床使用。丁香园2014年的一项研究显示，在2185位医务工作者中，87.5%的人认为相较国产仿制药，进口原研药的质量更好；主要成分纯度高、制剂稳定性好和安全性更好是医生药师认可原研药的最主要原因。
我国仿制药的质量在国际上也饱受争议，成为制约国产仿制药走出国门的软肋，即使价格便宜在世卫组织为救济一些贫穷国家的药品招标中也难寻中国药品中标的身影。
03
仿制药价格明显低于原研药
外资原研药价格明显高于国企仿制药，价格相差少则数倍，多则数十倍。
畸高的原研药价格有其形成的历史环境和法规政策背景。2000年11月，国家计委发布的《药品政府定价办法》中第六条规定：区别GMP与非GMP药品、原研制与仿制药品、新药名优药品与普通药品定价，优质优价。
该办法的第七条又提出了单独定价的办法，只要企业生产的产品有效性和安全性明显优于或治疗周期和治疗费用明显低于其他企业生产的同种药品的，就可以向定价部门申请单独定价。这两条规定基本奠定了对原研药的政策倾斜，原研药享受起了价格高高在上的“超国民待遇”。
关于原研药是否应该持续享受单独定价政策，在业界一直争论不休。2010年6月，国家发改委曾制定《药品价格管理办法（征求意见稿）》，试图取消原研药单独定价的特权，但这个管理办法始终未见落地。
在《药品政府定价办法》中，对原研药与国产仿制药的价格差是做了明确规定的：已过发明国专利保护期的原研制药品比GMP企业生产的仿制药品，针剂差价率不超过35%，其他剂型差价率不超过30%。从这个文件表面看，原研药与国产仿制药的价格差似乎并不应该是现状中的这样打。原因是：为缓解百姓“看病贵”的问题，发改委曾先后出台了30多个降价的文件，每次降价的幅度在20%-30%之间，而且仿制药经历了多年的恶性竞争，许多企业为能中标都采取了“自杀性”的降价，造成一些国产药的中标价已经明显低于真实的成本，甚至不少企业只好采取“偷工减料”的违法行为，进一步降低了国产仿制药的信誉。而原研药大都由于在招标中独家位于高质量分组中，所以价格依然坚挺。周而复始，就从而形成了目前巨大价差的局面。
我们收集了2018年最新的药品中标价信息，摘取了部分产品原研与仿制药的价格（见下表），可以看出价差控制在政府规定范围内的品种十分有限，价格相差最大的接近100%。
改革开放近40年来，外资企业为中国医药经济的发展作出的巨大贡献是有目共睹的，不可否定。跨国药企最初进入中国时给国内医药行业注入了新鲜活力，医生处方有更多的选择权和更好的治疗方案，百姓对外资专利药和品牌药有了获得感，制药企业更是有机会学习外资企业的市场营销、学术推广经验。
但与此同时，当初为了吸引外资而制定的国家和地方的种种优惠政策随着时间的推移、经济的发展，并未及时进行必要的修正，反而造成了越来越多的不公平，即违背了市场公平竞争的规则，也不利于进一步提高我国对外开放。直接造成我国国家社保和百姓居然比香港、台湾和日本等发达地区与国家为过期专利药支付了更高的使用成本。
以国产仿制药吉非替尼（商标名：伊瑞可）为例，伊瑞可于2016年12月获CFDA批准上市，2017年2月进入全国医保目录，同时于2017年底作为第一批产品通过一致性评价，在肺癌一线用药市场，伊瑞可目前销量份额接近20%，而原研产品易瑞沙的份额达37%。
从价格上来说，经过慈善赠药和医保报销，使用伊瑞可的患者全治疗周期自付不到8000元，易瑞沙则为1.4万元，高出6000元；医保报销金额前者为3.1万元，后者为5.6万元，医保多支付2.5万元。对于医保机构和患者而言，伊瑞可在性价比上的优势非常明显，但显然仿制药替代不够充分，医院覆盖面也还有待提升。
04
招标采购、医保支付与原研药区别对待
我国自开启医疗机构集中招标采购之初，在各地的药品招标采购制度设计中，原研药与仿制药就不在同一个通道竞价，而是被人为地划成两个竞价序列，隔开了竞争关系。
许多省份在医保支付政策上是“原研药一路绿灯，国产药品重重阻力”的状态。原研药可以通过各种方式进入医保目录，顺利挂网、招标、进入医疗机构，但通过了一致性评价的国产药品目前依旧受挂网进度、各省份医保政策执行进度等各方面的限制，仍在医疗机构外“徘徊”。
即使产品进入医疗机构，待遇也是各有不同。一些原研药品可通过国家谈判与医疗机构直接签订采购合同。按照相关文件要求，“明确采购数量，按谈判价格直接网上采购。采购周期内，医疗机构的采购数量暂实行单独核算、合理调控”。这意味着，该类原研药品不占医院“药占比”，单独核算；而国产仿制药即使通过一致性评价，产品仍要占医院“药占比”，因此医院在选择上也会有所顾虑。
05
品牌影响力远不及外资原研药
跨国药企自进入中国市场，以其强大的资金优势和品牌传播经验，通过多种渠道开展企业和产品品牌的传播。
通过开展不同形式的学术会议，以及医药代表的专业化、学术化的拜访来达到改变专家和医生的学术观念、处方习惯，从而最终达到所推广产品销量提升的目的。
跨国药企也非常擅长公益营销。公益活动是让企业较易赢得大众认同的一种方式，它常常成为企业用来提升形象、提高业绩的一种策略。外资可以连续数年投入公益活动，其叠加和长期效应带来了社会和经济双重效益，公众对企业的信任是企业取得经营成功的关键因素之一。
例如：辉瑞公司专门设立了“全球志愿者”项目，利用员工的专业特长优势，与项目所在地的非政府组织就重大传染性疾病开展合作，提供技术支持、专业培训和辅导；百特公司推行的“社区志愿者全球服务”的全球公益项目，宣布在一年内由其全球员工提供15.6万小时的带薪志愿服务。长期与系统性地实施这种策略，能够给企业的品牌和经营带来益处。
患者教育在一定程度上起到了向公众普及疾病预防治疗知识，传播健康理念及其他资讯的作用。对患者产生潜在影响的同时，企业也可以获得较高的社会知名度和美誉度。如，全球最大的胰岛素生产商诺和诺德公司，在中国开展了一系列的糖尿病健康教育活动，潜移默化地影响了患者的消费心理，对市场份额的提升起到了关键作用。
外资药企在中国市场耕耘多年，其品牌影响力已经让国内企业不可企及。国内企业以仿制药推广销售为主，而且大多数企业采取代理商经销模式，能够投入品牌建设的资金十分有限，过去更多采取的是带金销售的模式，而这条路已经走到尽头。
原研药在临床应用中优于国产仿制药，唯一能站住脚的理由便是国产仿制药质量达不到原研药的质量标准，这也是政府痛下决心开展仿制药评价的初衷之一。
后记——
在我国，仿制药的道路一直都在艰难地前进着。随着仿制药一致性评价的推进，更多的企业和品种会陆续通过一致性评价，将从实质上改变我国仿制药行业的长期落后局面。随着高品质仿制药对原研药的替代，将逐步实现医保机构、医疗机构、患者和仿制药厂家多方共赢的局面。
高品质仿制药厂虽然通过一致性评价投入了一定的研究费用，但从长远看，如果产品能够与原研药在同一个层面竞争，价格适当上调，临床使用量增加，也必将获得应有的利润回报。通过仿制药质量全面提升并达到多方共赢的目标，尚需要多方的共同努力，同时也需要政府有关部门的宏观调控和政策积极引导。
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