托管全城医疗机构、建互联网医院……西安交大一附院做了这些尝试！施秉银院长畅想未来医院
西安交大一附院五大途径畅通双向转诊渠道；开创首个三甲医院托管城市整体医疗机构的新模式；上线真正意义上的互联网医院。
记者 | 杨昕媛
来源 | 中国县域卫生
“新医改四年，县域医院已经成为县域医疗卫生服务的主力军，分级诊疗、医联体建设加快推进更是将县级医院摆在承上启下的关键位置。2017年国务院《政府工作报告》指出全面提升县级医院综合能力，作为强基层的重要抓手，强调通过发展‘互联网+医联体’等形式，扎实推进优质资源下沉。2017年4月26日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。”在这样的政策大背景下，西安交通大学第一附属医院院长施秉银在“第五届中国县域卫生发展论坛暨第二届全国医联体建设大会”上分享了西安交通大学第一附属医院（以下简称西安交大一附院）在构建医联体、成为区域医学中心，从而为周边基层提供服务的探索和经验。
施秉银表示，目前基本的政策是通过大医院帮扶或者建立相应的机构，与基层服务体系进行相应的托管或提升。这样的形势下医院发展思路有三：构建多种形式的医疗联合体，即成立以院区、分院为基本架构的医院集团，分院作为医院事业和学科发展的延伸；建立区域性医疗（学）中心，建立以一附院为中心的区域性协同医疗、教育网络体系为医院可持续发展提供环境，实现多方共赢；优化医院卫生资源配置和重组，挖掘资源潜力，发挥区域医学中心影响力。
西安交大一附院从2005年就开始协作医院的探索，2014年提出通过托管分院、医联体建设、协作医院以及对口支援等形式对基层医院进行帮扶。2015年，该计划正式实施，由陕西省人民政府、陕西省卫计委、雁塔区卫计局、西安交大一附院成立分级诊疗工作领导小组，对分级诊疗工作全面部署，下设统筹协调组、信息宣传组、信息化建设组、培训策划组，西安交大一附院作为牵头医院承担了西安市的分级诊疗试点工作。
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五大途径畅通双向转诊渠道
西安交大一附院建立起的分级诊疗模式为“医联体+全科医生+慢病管理”，通过这样的路径建立起的诊疗机制的核心是“双向转诊机制”。
2016年12月，西安交通大学第一附属医院制定了含23个专科、310种疾病的分级诊疗指南。2018年6月6日，该医院印发关于分级诊疗双向转诊暂行规定的通知，在医联体内探索建立信息平台转诊、下沉专家协调转诊、专病绿色通道转诊、行政部门转诊、全科医学门诊转诊五大转诊途径。目的就是畅通双向转诊渠道。
与此同时，医联体内建立全科医学门诊，承担转诊患者来源首诊及预约诊疗服务，并通过各种调研探索出最优化的流程，建立双向转诊点对点对接机制，使“全科医学门诊”成为改善转诊患者就医体验的重心。
施秉银院长介绍，这个过程最重要的是探索建立一个机制，其中的重点便在于基层人才的培养。最初遇到的问题是患者不愿意下去、往下转诊比较困难，下去之后基层也不愿意接。
这种情况下，西安交大一附院主要做了两方面的工作：其一，成立之初特别重视培养基层人员，通过各种途径进行基层人员培养，包括开培训班、专家下沉帮带、医联体内医生免费在西安交大一附院学习等方式。
其二，通过信息平台完善双向转诊机制，使下沉专家直接协调，建立专病绿色通道，确保人才技术的管理上下联动，也通过整理知名专家的工作室促进优质资源下沉。
经过一段时间的协调和探索，目前这样的转诊机制已经基本解决，再加上医保跟上，情况明显好转。
施秉银院长举例道：“我们现在脑卒中和胸痛中心，整个医联体之内的基层卫生机构都保持着密切联系，所以有特殊病人之后，只要到我们脑卒中中心就打一个电话，我们人员马上到位，直接来了以后就可以评估，如果需要马上可以进行相应的手术治疗，有效实现双向转诊。”
西安交大一附院最近的动作是，医院8位专家与医联体28位专家组成慢病管理专家团队，联合12所社区卫生服务中心的全科医生，共同构建三级联动的慢病管理联动机制。2017年，医院慢病管理系统在雁塔区医联体内全面上线运行。
目前，西安交大一附院雁塔区医联体共有24家成员单位，其中三级医疗机构1家，二级医疗机构7家，一级医疗机构16家。
交大一附院肾脏病医院透析治疗大厅
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破局全城托管
2017年8月，西安交大一附院与韩城市政府合作成立韩城市医疗联合体医疗管理中心，整体托管韩城市辖区内的4所公立医院及韩城民杨医院。
这被施秉银院长成为“两院两区四分院”战略布局，这是中国首个三甲医院托管城市整体医疗机构的新模式。施秉银介绍，“五年前，韩城一所民营医院因为人才缺乏，效益不好，西安交大一附院托管之后重点发展心脑血管疾病诊治，现在这个医院已经成为当地心脑血管中心。”后来，在韩城市政府的推荐下，2017年西安交大一附院对韩城全部医疗机构进行了托管。
一年来，韩城区域医联体修订完善了800多个制度，托管半年开展讲座40余场次，带领开展新手术100余台次。同时启动直升机医疗救援项目，开启了韩城市立体化救援时代。
一些数据能反映医院托管所取得的成效。2017年，整个韩城区域医联体内门诊人次较2016年增长20.58%，住院人次增长35.16%，手术例次增长39.47%。在郴州市中医医院，2017年门诊人次较2016年增长14.84%，住院人次增长40.83%，手术人次增长45.52%。
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真正意义上的互联网医院
经过一年多的探索和建设，西安交大一附院上线了互联网医院。施秉银说，“这一所互联网医院是截至目前我们国家真正意义上的互联网医院，几乎把医院所有的功能移到网上，提供了极大的方便。”
在西安交大一附院互联网医院的患者界面可以看到，预约、诊疗、检查化验、购药、支付及信息管理流程清晰，整个流程都能在网上实现，这重塑了医院流程。施秉银表示，“现在排队的情况比原来有明显的改善。拿互联网医院看，我们专门有一个窗口，不用排队，到这一扫码所有的都可以实现，而且基本实现网上支付。”
互联网医院的建设对医疗、医生宣教培训、科研工作以及医院信息化建设都大大提升效率。5月23日，国家卫健委副主任王贺胜一行莅院调研，了解互联网医院建设工作并给予高度评价。
总结和回顾西安交大一附院近几年进行的探索，施秉银提到几点：好的政策和资金支持非常重要。医保的配合是基层医疗的关键。“现在很多大专家下去以后，疾病在基层得到解决，但收费标准却无法解决。重大疾病在当地没有收费标准，所以等于是我们做的越多，亏的越多。”
另外，提高基层医疗卫生的力量是关键。“最首要的一定是对人才的支持，人才可以给编制、给特殊政策，这些问题如果不解决，我们基层的力量没有后劲，所有工作归结到一点最后核心就是这个。”
“医疗模式已经发生了重大的变化，单纯诊疗活动向全生命周期管理变化，如果患者短期医院治疗之后回去得不到有效管理，疾病会复发或加重。因此，建立‘家庭医生+社会服务中心+医院+医疗中心’的医疗体系尤其重要。”
交大一附院静配配置PIVAS
在施秉银的畅想中，未来的医疗机构应该是这样：建设好国家社区服务中心特别是第三方检验中心、影像中心，家庭医生首诊，如果需要化验，隔壁就有检验中心。
但如今的基本医疗模式是以医院为中心、以患者在医院为中心，所以患者有问题就跑医院、咨询就找大专家，这是目前的弊端。
而要消除医疗机构之间的壁垒、弥补医疗资源不足，就需要实现医院布局合理、医院资源互补共享，且出现大量诊所，实体医院逐渐缩小、网络服务比重逐渐增多，很多职能应该实现社会化。
在目标与现实之间需要搭起的桥梁也很明确：建起基层医疗防线包括家庭医生、社区服务中心；布好数字信息化网络；理顺体制和管理机制。
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