卫健委最新发文：这类抗菌药物正确的打开方式
近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物和替加环素在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。为了进一步规范该类药物的临床应用，继5月发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》[2018]9号令之后，国家卫健委9月21日再次发布[2018]822号关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知，以持续提高碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，科学开展抗菌药物临床应用评价工作。现对《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》进行解读。
碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广，在临床上应用非常广泛。
目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。
2003年德国专家提出将碳青霉烯类抗菌药物根据其抗菌谱的不同进行分类的理念，第一类：仅有厄他培南，抗菌谱包括需氧的革兰阳性菌，非发酵菌以外的革兰阴性菌和厌氧菌，能够很快对产ESBL肠杆菌科细菌发挥杀菌作用，现已列入2017年国家医保目录。第二类：亚胺培南、美罗培南等，对非发酵菌也有抗菌活性。
（一）碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升。
（二）革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药呈上升趋势。
（一）严格掌握药物临床应用适应证。
《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：
1.重症感染以及确定存在感染后的重症患者，需有明确的使用碳青霉烯类抗菌药物的指征。厄他培南可用于中、重度细菌性感染。
2.多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征。应当提倡耐药菌感染抗菌治疗的多样化，对于一些轻中度的多重耐药菌感染，宜选择其他类别的抗菌药物，如产ESBL细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果选用其他类别抗菌药物。
对于产ESBL肠杆菌科细菌感染，碳青霉烯类抗菌药物是一线治疗药物。
厄他培南的使用可以一定程度遏制院内细菌耐药发展，有效改善医院耐药环境，是一个绿色环保的抗菌药物。研究显示，医院引入厄他培南后，减少第二类碳青霉烯类抗菌药物的大量使用，铜绿假单胞菌对该类药物的敏感性显著增加；也有研究显示，厄他培南能更少诱导肠杆菌科耐药和肠道定植菌产ESBL的发生。2017年CHINET中国细菌耐药性监测显示，肠杆菌科细菌对厄他培南的敏感率高达92%。
3.有用药适应证的患者应当强调病原学诊断，及时降阶梯治疗。
4.按病原菌类别及抗菌药物药代动力学/药效学特性选择合适的碳青霉烯类品种。
①亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南的体外抗菌活性相仿（最低抑菌浓度接近），对于某些重症感染及广泛耐药菌感染（如CRE感染）则应保证足够的用量，选择说明书或有循证医学证据的权威指南推荐给药剂量较大的品种。
②厄他培南可用于中、重度细菌性感染，其半衰期长，可以一天一次给药。
5.厄他培南目前获批的适应证包括治疗继发性腹腔感染、社区获得性肺炎、复杂性尿道感染（包括肾盂肾炎）、急性盆腔感染、复杂性皮肤及附属器感染、菌血症和预防成人患者择期结直肠术后手术部位的感染，除厄他培南可用于直结肠择期手术的预防用药外，其他碳青霉烯类抗菌药物不可作为预防用药。
6.多重耐药定植菌或携带状态，不宜使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。
（二）规范碳青霉烯类抗菌药物在儿童患者中的应用。
大于1月龄儿童的碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证与成人相仿，在新生儿及肾功能不全的儿童用药安全性尚未确定。为减轻细菌耐药选择性压力，应当严格控制碳青霉烯类抗菌药物在感染患儿中的应用。
一类碳青霉烯类抗菌药物与血浆蛋白的结合率高于二类碳青霉烯类抗菌药物、其半衰期也长于二类碳青霉烯类抗菌药物，因此对于13岁及以上青少年可以一天一次，特别适合急诊使用。
（三）规范碳青霉烯类抗菌药物在特殊人群中的应用。
美罗培南与厄他培南为妊娠B类药物，有明确指征时可用于孕妇，其他品种为C类。
厄他培南安全性良好，可用于多种特殊人群。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》推荐老年人（≥65岁）选择厄他培南作为初始经验性治疗。具有正常肾功能的老年患者、肝功能不全患者无需调整剂量。
（一）加大医院感染防控力度。手卫生等医院感染基础防控措施适用于所有耐药菌的防控。
（二）落实专档管理要求。作为特殊使用级抗菌药物，应当按照《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2017〕10号）要求，加强碳青霉烯类抗菌药物的专档管理。
厄他培南在北京市、天津市、黑龙江省、吉林省、辽宁省、河南省、湖北省、江西省、陕西省、山西省、四川省、海南省、广东省、浙江省、福建省、甘肃省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔族自治区和广西壮族自治区的抗菌药物临床应用分级管理目录中属于“限制使用级”，根据“碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则”，遇此情况无需进行第五部分（特殊使用级抗菌药物处方与会诊）评价，更有可能在短时间内及时处方，争取最佳抑菌时机，减少患者感染机会，降低病死率。
替加环素抗菌药物的使用需在CRE确诊后才可使用，使用抗菌药物前需具备有效病原学证据。
来源：医伯乐
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