详解！四类冠心病用药

▍来源：药店经理人

▍特约撰稿：方锐华

冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。

多发生于中老年人群，男性多于女性，以脑力劳动者居多，其发病率以及死亡率逐年升高，临床上冠心病的药物治疗多种多样，其药物治疗也是把双刃剑，用的好救命，用不好可致命。

冠心病药物治疗中，目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括 β 受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂。

一、β 受体阻滞剂

临床应用：用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至 50 次 / 分。如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。能够降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。

目前临床更倾向于使用选择性β1 受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。

用药注意：

（1）伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用。

（2）外周血管疾病及严重抑郁均为相对禁忌证。

（3）慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1 受体阻滞剂。

（4）无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β 受体阻滞剂，此时 CCB 是首选药物。

二、硝酸酯类药物

临床应用：

（1）硝酸酯类药物是首选抗心肌缺血的血管扩张剂，能够通过降低心脏前后负荷保护心脏；扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，缩小心肌梗死范围；

（2）降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。

（3）硝酸酯类药物通过释放外源性一氧化痰（NO），抑制血小板黏附聚集及动脉粥样硬化病变，具有抗栓、抗动脉粥样硬化的作用。

（4）舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。

（5）长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。但不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。

用药注意：严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量，有发生晕厥的风险。

三、钙通道阻滞剂（CCB）

临床应用：对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB 是一线治疗药物。

（1）地尔硫卓和维拉帕米能够减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。

（2）当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。

     

用药注意：老年人、已有心动过缓或左室功能不良患者应避免联用。CCB 常见的不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。

四、其他治疗药物

（1）代谢性药物  曲美他嗪：通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为 60 mg/d，分 3 次口服。

（2）尼可地尔：尼可地尔是一种钾通道开放剂，其冠状动脉扩张作用与 ATP 敏感性钾通道开放及鸟苷酸环化酶有关。尼可地尔开放心肌细胞线粒体上的ATP 敏感性钾通道，可以减轻缺血 / 再灌注对心肌的损伤，减少心肌水肿及梗死面积。

静脉制剂对改善 ACS 患者胸痛症状、降低患者住院期间心血管事件发生风险，提高患者 180 天的左室射血分数均有效。

推荐使用剂量为 4 ～ 6 mg/h，48 小时内持续静脉应用，根据患者症状及血流动力学决定停药时间。对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6 mg/d，分 3 次口服。

用药注意：正在服用具有磷酸二酯酶 5 阻断作用的勃起障碍治疗剂（枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非水合物、他达拉非）的患者禁用。

冠心病药物治疗重点在于改善心肌缺血，减轻症状，药物治疗各响神通，但其作用机制不同，选择与合理应用至关重要。