医保专项查处：404家药店被暂停医保结算
自国家开展打击欺诈骗取医保基金行为专项行动以来，多地开展医保药店违规经营专项查处行动，并取得阶段性成效，据不完全统计，目前已有412家药店被暂停医保结算。
>> 多地发布阶段性整治成果 < <
据法制晚报消息，因药品管理混乱、部分中药饮片购销存不一致……北京同仁堂京北企业管理有限公司永泰店、马连洼店因存在严重问题，近日被北京市医保中心解除基本医疗保险服务协议，并追回违规费用。
>> 新疆：71家药店被暂停医保服务
截至11月底，新疆现场检查定点医疗机构837家、定点零售药店1741家；约谈限期整改74家定点医疗机构、167家定点药店；通报批评48家定点医疗机构、73家定点药店；暂停医保服务14家定点医疗机构、71家定点药店；解除定点协议3家定点医疗机构22家定点药店；列入黑名单1家定点医疗机构、5家定点药店；共追回资金581.39万元。
>> 长沙：163家被暂停医保结算
其中实地检查协议零售药店3321家，覆盖率将近85%。重点针对协议零售药店串换药品、医保卡套取现金、医保卡购买生活用品等行为开展专项查处。
检查发现，173家协议零售药店存在问题较为突出，主要是存在违规使用医保卡购买生活用品、无证经营、违规移换POS机、变更经营地址后未更改POS机商户名称等违规行为。根据《长沙市医疗保险零售药店服务协议》相关条款以及此次专项行动工作要求，该局决定给予10家协议零售药店终止医保服务协议、163家协议零售药店中止医保服务协议的处理。
>>北京：同仁堂2店被解除医保协议
据悉，在国家医保局“回头看”专项行动开始以来，各地对滥用医保基金行为保持“零容忍”态度。
从北京市医保中心获悉，北京市医保中心严肃处理北京东苑中医医院、北京同仁堂京北企业管理有限公司永泰店、马连洼店等22家违规定点医药机构。其中，解除协议6家、中断执行协议六个月1家、黄牌警示6家、全市通报批评1家、区内通报批评8家。
根据北京市医保中心通报，包括北京同仁堂京北企业管理有限公司永泰店、马连洼店，北京东苑中医医院等14家定点医药机构的违规行为导致医疗保险基金损失，在社会上造成不良影响，破坏了定点医药机构的形象。
其中，北京同仁堂京北企业管理有限公司永泰店、马连洼店存在药品管理混乱，部分中药饮片购销存不一致等问题。北京市医疗保险事务管理中心自2019年1月21日解除与北京同仁堂京北企业管理有限公司永泰店、北京同仁堂京北企业管理有限公司马连洼店签订的基本医疗保险服务协议，并追回违规费用。
>> 宁波：20家药店被暂停医保服务协议
自9月至12中旬，浙江省宁波市共出动医保巡查执法人员1600余人次，集中检查定点医药机构1016家次，查处违规定点医药机构143家（其中医疗机构72家、零售药店71家），查处违规参保人员76人。
目前，宁波市已对16家定点医疗机构、20家定点零售药店暂停医保服务协议，2家定点零售药店解除医保服务协议，追回违规医保基金107.52万元，追回参保人员违规医疗费27.8万元，6人已移送司法机关（其中5名参保人员、1名医务人员）。
>> 重庆：148家药店被暂停网络结算
截至10月底，重庆市专项行动共检查定点药店3281家，暂停网络结算204家（定点医疗机构56家，定点药店148家），解除定点协议9家（定点医疗机构2家，定点药店7家）。
>> 两部委发文鼓励药店内部举报 < <
过去一年，国家打击欺诈骗取医保基金行为的力度不断加大，根据国家医保局的专门部署，关于骗保的“回头看”行动将聚焦三个重点领域：
一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；
二是零售药店，重点査处串换药品，刷卡套取基金等行为；
三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。
另外，12月15日，国家医保局官微挂出骗保举报奖励暂行办法，其中明确，举报医药定点医疗机构、定点零售药店骗保行为的，符合一定条件可以获得最高10万元奖金。对于举报人是内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员的，奖励标准还可适当提高。
同时，举报奖励办法对骗保行为、奖励条件、奖励发放办法、举报受理时限，以及举报中可能出现的问题及处理办法做出具体规定。定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医保经办机构工作人员都在监督举报的范围内。
定点零售药店及其工作人员的骗保行为包括5类：
1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
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