大理州“四个加强”有效开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动回头看工作

大理州“四个加强”有效开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动回头看工作

根据省州开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的安排和要求，大理州医保采取“四个加强”措施，有效组织开展了专项行动和回头看工作。

一是高度重视，加强部署落实。大理州医保局高度重视专项行动，把打击欺诈骗保作为当前和今后一个时期的重要政治任务，及时安排部署，制定了实施方案，明确各级医保经办机构主要负责同志为专项行动“回头看”的第一责任人，负总责、亲自抓。针对《焦点访谈》栏目和《新闻1+1》栏目播出的相关新闻视频，于12月3日及时召开了深刻吸取沈阳骗保事件教训加强医保基金监管警示教育会议，同时，在专项行动工作中积极主动与各相关部门沟通协调，建立起由人社、医保部门牵头，公安、卫计和药监等相关部门参与的打击欺诈骗保的联动机制，形成强大工作合力，坚决打击欺诈骗取医保基金行为，防范杜绝欺诈骗取医疗保险基金问题在大理州发生。

二是畅通渠道，加强社会宣传。结合当前社会新闻报道、存在问题，加强医务人员、工作人员对医保政策和医保协议的学习，统一制作了《大理州打击欺诈骗取医保基金行为举报投诉电话公示》宣传海报3000多份，要求统筹区内所有两定机构在显要位置张贴。同时，通过报纸、门户网站及微信公众号等方式向社会公布了州本级和12县市举报投诉电话，畅通信访举报渠道，随时发现问题随时处理，充分利用各方力量，形成了参保人、社会各方、新闻媒体积极参与，广泛监督的良好态势，努力营造“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

三是精准发力，加强严防严查。在回头看行动中，重点对照欺诈骗保行为和反欺诈专项行动中查出来的问题，要求医疗机构深入扎实开展自查自纠工作，认真组织整改，并及时上报自查自纠情况。针对整改落实情况和群众、社会举报信息线索，精准发力，进行全面检查排查、突击检查抽查，以便全面准确掌握情况和发现问题线索，确保严查严防严惩。同时，积极应用医疗保险智能审核系统、大数据分析等发现排查可疑线索，通过信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务监控能力。截止到12月，采用数据分析排查定点医疗机构和定点零售药店921家，现场检查定点医疗机构和定点零售药店814家。

四是从严从快，加强跟踪处理。针对专项行动自查及回头看行动中发现的问题，按照医疗保险管理有关规定，依法依规进行了处理。对违反医疗保险服务协议约定，除追回违规医保基金外，并对违规协议医药机构主要负责人进行了约谈。截止到12月，全州共追回定点医疗机构和定点零售药店违规医保基金39.84万元，其中扣保证金10.74万元，约谈限期整改40家，通报批评9家，暂停医保服务12家，解除定点协议2家。查处参保人与药店经营者合谋将参保人个人账户套现2例，追回医保基金8407元。