甘肃省卫生健康委关于卫生健康领域配合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知

为配合医保管理部门加强我省医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据国家医疗保障局、国家卫生健康委、公安部、国家药品监督管理局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号）要求，按照确定的部门职责，现就医疗卫生健康领域相关工作做出安排部署，请各地各单位遵照执行。

一、加强对医疗机构的依法执业管理

（一）依法执业是医疗卫生机构开展诊疗活动的前提和基础。各地要提高综合监管效能，进一步规范各级医疗卫生机构依法执业行为，加大行政执法力度。各级卫生健康行政部门及其卫生监督执法机构要通过日常监督和开展专项检查，主动发现医疗卫生机构存在的各种违法违规行为，依法进行严肃处理，突出执法的惩戒和警示作用。要依法严肃查处发布虚假违法医疗广告和信息的行为，坚决查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为。要加强卫生健康行政执法和各学科临床质量控制中心等第三方专业组织的业务合作，逐步形成执法约束与技术规范的合力，将监督检查结果与医疗卫生机构校验换证、医疗卫生机构和医务人员不良执业行为积分工作挂钩，创新监管模式，强化医疗卫生机构依法执业主体责任意识，建立长效监管机制。

（二）加强部门间沟通协作。各地卫生健康行政部门及其卫生监督执法机构要对检查中发现的不属于卫生监管范畴的违法违规行为，依据有关法律法规及时通报或移送相关部门，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关，依法追究刑事责任。

（三）进一步畅通医疗卫生健康领域投诉举报渠道。各地要鼓励群众积极参与，提供违法违规案件线索，共同打击医疗卫生健康领域骗保违法违规行为。同时做好宣传舆论工作，对违反卫生法律法规的骗保典型案件和大案要案及时公开曝光、跟踪报道，加大对违法犯罪分子的震慑力度，确保全省医疗服务秩序规范、安全，群众健康权益进一步得到保障。

二、规范医疗机构的依法执业行为

（一）认真学习法律法规，增强依法执业意识。各地卫生健康行政部门及其卫生监督执法机构要不断加大卫生健康相关法律法规宣传教育力度，督促各级医疗卫生机构认真组织学习卫生和医疗保障相关法律法规。法人（院长）作为医疗机构依法执业第一责任人，要带头学习法律法规和行业管理规范，与本级卫生健康行政部门签订依法执业承诺书，不断强化依法办医、依法管理意识，提高全体医务人员依法执业水平。

（二）严格依法执业，规范执业行为。各级医疗卫生机构对本机构依法执业、规范服务、服务质量和安全、行风建设等承担主体责任。要健全内部质量和安全管理体系和机制，严格落实医疗质量和安全管理核心制度，严格执行诊疗操作规范，按照相关法律法规制定和完善各项管理制度，严格规范病历、处方等各类医疗文书的书写和管理，做到规避医疗风险，确保医疗安全。当前和今后一个时期，各级卫生健康行政部门及其卫生监督执法机构要督促各级医疗机构重点关注的领域有：在定点医疗机构重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、伙同或协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为，如有发现相关违法违规线索，应立即报告本级医疗保障部门并配合做好查处工作。

（三）加大政策宣传，做到透明公开。各级医疗卫生机构要加大医疗卫生和医疗保障政策宣传，通过门诊、住院大厅显示屏、宣传展板、微信公众平台等多种方式进行相关政策的告知，利用“3.15”、“12.4”等重要节日做好政策宣传。要同时抓好规范依法执业行为的宣传报道，主动公开相关工作情况，提高患者的政策知晓率和就医满意度。

三、配合做好医保定点医疗机构监督检查

各级卫生健康行政部门及其卫生监督执法机构要积极配合医保管理部门开展医疗保障基金监管工作，加大医疗质量管理等巡查力度和频次，督促各级医疗卫生机构提供优质医疗服务。当前和今后一个时期，各级医疗卫生机构要严格掌握参保患者入院指征，认真核对其参保身份，在治疗中要做好“三情”知晓：一是严格落实住院费用“一日清单”制度，做到费用清楚；二是对需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的项目，特别是自费项目应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署《知情同意书》；三是与患者充分交流，及时解疑释惑，及时办理出院结算手续，并对费用情况提供咨询服务。患者出院前，医疗卫生机构医护人员如发现住院患者“恶意逃费”或存在其他欺诈骗取医保基金情形时，应及时向基本医疗保险经办机构、大病保险经办机构等医疗保障部门和单位提供情况说明，同时可结合社会诚信体系建设，探索与公民诚信档案挂钩，达到联合惩戒、有效防范的目的。

打击欺诈骗取医疗保障基金行动参与部门多、时间跨度长、涉及范围广、要求标准严，各级卫生健康行政部门及其卫生监督执法机构要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，严格按《甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》和《甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案》要求，督促各级医疗卫生机构配合专项行动检查，参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查，对专项行动中发现的违规医疗卫生机构和医务人员依法依规进行处理，确保医疗保障基金安全。

专此通知。

                  甘肃省卫生健康委员会

                      2019年2月28日

抄送：省医疗保障局。