两票制=逼良为娼？
一票制、两票制都是药品企业在经营销售时的正常选择。
一票制、两票制适应不同的药品销售需要，都是不能排除使用、也不可固定执行的方法。
一票制、两票制不属于政府行政权力的选用、决定范围。政府强制推行属于违法行政、非法干预。
所以，企业反对强制推行一票制、两票制是合法合理的。
除了合法合理之外，是不是另外还有经济方面的因素呢？当然有。
正在实施的营改增，对当前有的地方政府正在酝酿实施的强制推行两票制，有着放大效果的作用。所以，先看营改增。
一、 营改增的正常意义
以销售总额作为计税额、以3%的税率计税，是为营业税。在销售总额中减去法定的抵扣款项，以剩余部分（即增加值。其与销售总额的比率即增值率）作为计税额、以17%的税率计税，是为增值税。
从简单的数学计算可知，如果一个产品的增值率在17.65%左右，那么，营业税和增值税的税负大致是一样的；如果在17.65%以下，营业税负担较重，增值税负担较轻；如果在17.65%以上，则相反。
可见，营改增的本意是减轻增值率低（主要是利润率低）的企业的税负。这符合社会公平，符合投资者多得和国家多得相一致的原则。
二、为什么有的企业不愿选择两票制，并且把两票制视作洪水猛兽？
在国家没有强制的时候，以销售额计，实际上已有约60%的药品销售采用了两票制。这是企业自愿、理智、经济的选择。
但为什么还有近40%的药品销售没有选择两票制？并有企业在政府酝酿强制推行两票制的时候，还是反应强烈、意见很大？
其主要原因是因为 药品销售的特殊性。
一是一般一个药品企业的销售品规，少则数十个，多则数百个，品规之间，销售量大小不一。
二是药品名义上由省级集中采购中心一家采购，实际上却是有名无实，采购签约主体是数百家医院，而配送点则是分散在很大区域的近千家医院药房，是非常典型的点多面广量少时紧。
三是一家医院需要数千个药品品规，如果一票制，需要和数百上千个药品生产企业下订单、办收货、搞结算；如果是两票制，也需要与十几、几十家药品经营企业打交道，医院在人力物力上根本照顾不过来。因此必须依赖商业流通企业作为中介。这就是商业之所以存续发展的基本道理。古今中外、概莫能外。特别是县及县以下的基层医疗机构，很多药品的单个配送成本甚至高于药品本身价值。假如有第三票，也即商业流通的第二票，就可以以地域为单位，把点多量少分散的某些药品，集中销售配送，以降低综合成本。
另外一个重要原因是因为 药品价格的特殊性。目前药品的两种价格：工厂出厂价和最终消费价，相差极大，极个别甚至达到十几、几十倍。有媒体做过分析，一般药品的消费价中，医生回扣35%；医院及药房回扣15%；医药代表5%；药厂生产成本、税收、投资者利润、配送合计约45%。这说明药价中约一半的钱由中介公司收取，中介公司（挂靠、走票就是中介公司的非法经营）从中赚取利润，也代药厂支付大笔的回扣贿赂。因为按药品的出厂价计，利润率（增值率）一般不会超过17.65%，所以，营改增对企业是有利的。但是，实行两票制后，取消挂靠走票，药品出厂价要由原来的45%提高到95%，即所谓由低开变成高开。出厂价提高加上营改增，企业怎么承受得了？
虽然国家在大力打击医疗领域的回扣贿赂，但是在风气尚未清正之前实施营改增，并 强制推行两票制，不能不说是药品企业的噩耗。所以，有企业说：不怕两票制、不怕营改增，就怕两票制加营改增。
另外还有虽被国家明令禁止却被地方政府抱住不放的二次议价，一般要降近20个百分点。二次议价后，中标价是100%，销售开票是100%，企业收到的款项却只有80%！加上增值税，企业将损失药品销售价格的23.4%！这让企业如何承担？政府不去打击违法的二次议价，却意图通过减少票制来降低成本，岂非缘木求鱼？甚至抱薪灭火？
三、更大的问题在于逼良为娼、加剧腐败
从前面分析可知，支付给医院、医生的回扣贿赂再加增值税约占药品销售价格的58.5%，但更为关键的还不仅仅是经济负担，而是这超过售价一半的费用，根本就是财务制度不允许的违法支付！这笔费用和越来越多的二次议价的20%的灰色回扣，怎么可能公然进入企业成本？退一万步讲，这只能由企业的税后利润开支。企业开支得了吗？在国家整治医疗领域腐败风气大见成效之前，药品企业不使用贿赂，药品就没有销路，已是人人皆知的普遍真理！
有人天真地认为，让药品企业没钱行贿，就可以清除医疗领域的回扣贿赂。这不仅是幼稚，而且是愚蠢！如果真会见效，那么，中国的反腐败，只需要大幅度降低人民群众的经济收入，使之无钱行贿，就能够风清气正、腐败不存了？不从根本上反腐败，不真正地实施党中央十多年前就提出的四分开尤其是直接起作用的医药分开，不可能根治医疗领域的腐败！ 现在的两票制加营改增，救不了医院、医生，只会把药品企业搞死。源既不竭，流何能绝？权力机制之根犹在，腐败的恶树必将破土而出！
要解决医疗领域的涉药腐败，只有 医药分开，首先是基层医疗机构的医药分开和大医院门诊的医药分开，真正断掉药品销售的垄断机制。 要让病人自主选择购药地点，让遍地都有的社会药店通过竞争承担药品终端消费的重任，让市场机制来遏制腐败。当然，这是另外一个话题了。
或许有人会说，现在药品企业不是太多了吗？通过推行两票制，淘汰一批岂不是好？这是糊涂说法。淘汰企业的原则必须是优胜劣汰，而不是相反。要淘汰挂靠走票，完全可以用打击非法经营的办法来达到，何等理直气壮、义正辞严？而强制推行两票制，只会使一些正常守法经营的无法生存。就像招投标的唯低价是取导致出现短缺药一样，强制推行两票制，将加剧农村基层的买药难、送药难。予谓不信，拭目以待。
来源：中国药品流通 ，浙江省浙商研究院高级研究员
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