你不可不知的—创伤患者RAPT静脉血栓形成危险度评分表

2016年10月21日 17:20 天道医药

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见。DVT是创伤患者常见的并发症，可导致肺栓塞（pulmonary embolism, PE）和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome, PTS），严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。

创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，同时可能合并多种增加VTE风险的因素，其DVT发生率为5%~58%不等。因此对不同静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）风险的创伤患者有必要进行筛查与个性化治疗。

RAPT静脉血栓形成危险度评分

临床医生单凭经验判断发生VTE的风险并不可靠，况且创伤人群差异性很大。因此，有必要通过病史、创伤程度及临床体征将患者分成不同的危险层。Greenfield等针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分（the risk assessment profile for thromboembolism, RAPT），该评分包括4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄（表1）。

DVT筛查流程（图1）

1．对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估：根据评分将患者分为低VTE风险组（RAPT≤5）和中、高危VTE风险组（RAPT＞5）

2．对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测：一般认为ELISA法D-二聚体＜500μg/L为阴性，老年人则使用年龄×10μg/L为阴性标准。

3．D-二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案：

①若患者为低风险，不建议对此类患者行进一步血栓相关检查；

②若患者为中、高风险则建议每隔2 d动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声；

③若动态观察D-二聚体升高为阳性，则进入步骤4。

4．D-二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检查：

①若下肢静脉超声提示近端静脉血栓，建议直接治疗而不必进行静脉造影确诊；若为下肢独立远端静脉血栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗 (独立远端DVT患者若不方便进行重复超声检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治疗)。

②若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声；若D-二聚体迅速降至阴性，建议按照RAPT评分结果决定下一步筛查(同步骤3)；若复查D-二聚体结果仍为阳性，建议进一步筛查下肢静脉以外的部位是否有DVT。

5．筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法：可选腹腔大静脉+髂静脉超声、腹腔静脉CTA、MRI静脉成像或上肢静脉超声；若患者经影像学检查证实下肢静脉以外部位有DVT，则按照相关指南或临床路径治疗，若仍未发现DVT证据，则建议动态监测D-二聚体或1周后复查下肢静脉超声。

DVT治疗

1．术前确诊DVT治疗（图2）

2．术后确诊DVT治疗：抗凝、下腔静脉滤器、溶栓、手术取栓

【参考文献】

1 Geerts WH，Code KI，Jay RM，et al．A prospective study of venous thromboembolism after major trauma．N Engl J Med，1994，331：1601-1606

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