大病保险覆盖人群已超10亿：个案赔付最高达111.6万元

        在医保目录调整消息还未公布之前，各地的大病保险一度成为很多企业眼中“曲线救国”的一条路径。而在国家医保目录调整之际，早已在全国推开的大病保险现在具体是个什么情况？

        10月19日，国务院新闻办举行城乡居民大病保险创新发展有关情况发布会，中国保监会副主席黄洪出席并答记者问。其中透露的消息，或许可以给想要走大病保险这条路径或者已经走在这条路上的药企提供些思考。

 

        六个数字

        起步于广东湛江的大病保险制度，2009年之后在江苏等其他地方试点。从2012年到2016年9月，大病保险已经为全国10.5亿城乡居民提供了大病保险保障。

        全国现有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务。保险公司承办的大病保险覆盖了9.2亿人口，占大病保险覆盖人群的87.6%。2015年，保险公司承办大病保险的保费收入及受托的管理基金总共为258.64亿元，赔付支出246.85亿元，赔付比例达到95%左右。2015年保险公司承办大病保险项目审核发现的问题案件43.67万件，拒付不当医疗费用22.67亿元。

        2016年1-9月，大病保险保费收入及受托的管理基金是271.68亿元，已经赔付超过80亿，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%，目前个案最高赔付达到111.6万元。

        通过加强系统建设和与基本医保系统进行对接，2016年保险公司承办的大病保险项目中，有414个项目实现了“一站式”结算服务，80个项目实现了异地结算。仅2015年保险公司承办大病保险项目中有86.37万人转外就医，异地结算金额达到73.1亿元。全国多个省市地区，如青海、安徽等，已经开展试点将基本医保交由商业保险公司承办。

 

        三个问题

        Q：现在大病保险赔付的平均额度是多少？

        黄洪：2015年向商业保险公司投保的大病保险保费是人均28块钱，人均报销了7138元钱。大病保险在全国报销比例是不一样的，报销的上限标准也不一样，这个最高赔付个案是辽宁省的。

        Q：目前大病保险制度健康持续运行方面还面临着哪些问题和困难，怎么解决？

        黄洪：第一，大病保险的定位问题。从目前全国大病保险实施情况来看，多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销。多数地方把住院产生的医疗费用等同于大病报销。这样一种住院医疗费用报销，实际上是一种普惠型的设计，这会推高医疗费用，会对高额医疗费用形成负面的激励。我个人认为，应该还是要回归到大病保险的定位上来，可以采取国家层面制定大病保险的病种目录，比如说规定20种、30种或者50种大病病种目录。在国家大病保险病种目录的前提下，各省市自治区可以在这个目录的范围之内增加或者减少，确保参保人的大病能够得到有效的治疗。

        第二，大病保险的统筹层级比较低。目前商业保险机构承办的大病保险项目一共是605个。其中省级统筹只有13个，占2.1%。地市级统筹324个，县区级统筹268个。现在还有将近一半的是县级统筹，这是制约大病保险发展的第二个问题。我认为，首先大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础，原则上不能搞县级统筹，逐步支持各省市实行全省统筹，进而过渡到全国统筹。

        第三，大病保险的保障政策设计问题。有近一半的大病保险项目没有封顶线。大病保险很多地方就没有设最高保额，也就是无限的，这实际上也不符合大病保险经营的规律。

        第四，医疗行为的管控力度还不大。还存在着一些不合理的医疗费用，过度医疗、过度检查的问题仍然存在。这个问题形成的原因就是信息化，比如说保险公司的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有做到位。

        第五，商业保险公司自身能力建设还不足。这也是当前大病保险制度存在的问题。

        Q：现在一些参与大病保险的商业保险机构往往很难盈利，甚至部分还出现了亏损，想问目前这种情况有所扭转吗？当初大病保险设立的“保本微利”，不知道这个预期是否实现了？

        黄洪：从商业保险承办大病保险项目来看，基本实现了收支平衡、保本微利，但是这个利润都是微利，所以说是零利润。我们讲收支平衡是什么？就是收入和支出平衡，就是零嘛，大部分项目是实现了这个预期目标。少部分保险公司存在微亏。

        （来源：e药经理人   责任编辑：胡哲涛）