右心游离漂浮栓子：「正在路上」的血栓

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妊娠期妇女是发生血栓栓塞症的高危人群，神经内科医生经常接诊到妊娠期脑静脉血栓的患者。但合并心脏游离漂浮栓子以及肺栓塞的患者尚属罕见。近期，The Neurologist 杂志发表了一例由意大利学者 Petracca 等报道的病例。详情请看下述报道。

病例报道

41 岁妊娠期女性（孕 17 周）主因严重头痛 1 周来诊。患者到达急诊室时，出现右侧头面部与肢体感觉异常以及癫痫发作。体格检查显示右侧肢体偏瘫以及右侧轻度中枢性面瘫。出现多次癫痫大发作，给予苯巴比妥和左乙拉西坦等抗癫痫药物治疗。

 头颅 MRI 显示左侧横窦血栓形成以及双侧多发性静脉性梗死（图 1），给予低分子肝素 25000IU/ 天治疗，并收入神经内科病房。血管 MRI 证实左侧横窦血栓形成，并扩展至同侧乙状窦和左侧颈静脉，梗死病灶内合并出血和水肿。血沉为 27 mm/h，抗核抗体为 1：160，抗心磷脂抗体和抗 β2 糖蛋白抗体为临界值。VIII 因子水平增加，凝血酶原 G20210A 突变阳性。 

继续给予肝素治疗，但入院后第八天，患者突然出现胸痛和呼吸困难。血气检查显示碱中毒。给予经胸超声心动图检查显示肺动脉高压征象，右心房出现游离漂浮的栓子，可通过未闭的卵圆孔进入左心房（图 1I），经食道超声心动图证实了该结果。 

对患者进行左房血栓清除术以及卵圆孔封堵术。患者术后恢复良好，复查 MRV 显示左侧乙状窦和颈静脉血流恢复（图 1L）。

图 1（A）轴位 T2 像和（B）Flair 像显示额叶和顶叶灰质肿胀和水肿，（C）DWI 显示弥散受限。（D）T2 GRE 像显示静脉梗死导致的出血。（E-G）轴位 T1，T2 和 Flair 像显示左侧横窦血管流空影。（H）3D 相位对比 MRV MIP 像证实左侧横窦和乙状窦闭塞。（I）右房和靠近房间隔处自由漂浮的栓子。（J）经食道超声显示栓子突入卵圆孔和（K）左房内。（L）3D 相位对比 MRV MIP 像证实左侧横窦和乙状窦显现

讨论

漂浮的右心栓子，也被称为「正在路上的血栓」；这是一种罕见但致命性的情况，文献显示其死亡率可高达 60% 以上。但目前有关其诊断和治疗尚缺乏共识，一些研究显示低分子肝素和血管内治疗效果较好。 

妊娠是出现颅内静脉血栓形成（CSVT）的危险因素之一，但 CSVT 与肺栓塞同时出现在妊娠期的报道十分罕见。该病例是首例报道妊娠期 CSVT 治疗过程中出现「正在路上的血栓」，且经过外科手术治疗后预后良好。该病例强调了 CSVT 是一种可导致危及生命并发症的严重疾病，包括肺栓塞和右心漂浮栓子。

【作者：幸福的味道】

【来源：丁香园】

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