崇州医保“四道防线” 严防市外报账套取医保基金

         2016年随着各级媒体曝光和审计抽查发现，一些不法分子通过伪造市外住院报销单据骗取医保基金，为了防范不法分子的骗取行为，崇州医保局集思广益，针对市外住院医疗费用报销经办流程，通过设立“四道防线”，防范经办风险，防止医保基金流失。

一是严格受理。对市外报账资料的受理，严格按照成都市文件要求，对资料不齐备或不符合要求的一律不予受理。对于非本人办理的必须提供代办人身份证明，并登记代办人身份信息、联系方式。

二是回访核查。建立市外住院医疗费用报销回访登记制度。对市外住院医疗费用3万元以上的逐单回访并登记台账，对3万元以下在审核时发现有疑点的逐单回访并登记。一方面通过联系报账人所在的乡镇、社区基层干部核实住院人员信息真实性，另一方面通过电话咨询报账人住院医院，逐一核实报账人住院病历号、住院时间、住院费用。自2016年10月份建立该制度以来，崇州市医保局共回访30人，涉及金额123万余元，有效保障了医保基金安全。

三是定期比对。建立定期抽查比对制度。定期随机抽取部分市外住院报销资料，按医院分类，动员全局力量，通过比对票据、医院印章、病历、收费清单、检查报告格式和医生签名，查看病程记录等方式，核实住院报销资料的真实性。近期，该局组织核查比对了2015年和2016年共134份市外住院报销资料，涉及医保基金   221.77万元。此次比对发现其中2份住院报销资料存在疑点，即同一参保人间隔1个月在西藏同一家医院住院，住院发票格式不一致，通过电话联系当地医院医保科，核实住院时间、费用等，证明了这2笔住院报销的真实性。

四是稽核调查。对通过上述三种方式，仍未查实或存在疑点的，按照崇州市医保局内部稽核流程，书面提请稽核科开展稽核调查。近期，针对一笔费用7万余元的市外报销单据，已按程序提交稽核科开展稽核调查，经调查该笔费用属实并无虚假。

崇州市医保局通过打造“四道防线”，有效地堵塞目前市外住院手工报销存在的一些漏洞，让不法分子无可乘之机，确保了医保基金的安全使用。

图为工作人员认真比对市外住院报销资料。